作者

翟凯齐，张聪慧，王芳，丁航海

单位

医院

前言

婴幼儿由于自身免疫系统发育不完善，加之好奇爱动的天性，一年之中，免不了遇上几次的头疼脑热的情况，病因大多为呼吸道病毒引起的上感，只需护理得当，必要时酌情用药，绝大多数时候病情都能很快得到控制。

但小王家8个月大的“土豆”，这次发烧来得却有点不一般。发烧的前2天，小“土豆”又是照常睡觉不老实，左蹬右踢耍了一晚上的拳脚，宝爸宝妈也是陪练一晚上的盖被角，最后呵欠连天地靠在“土豆”床边睡着了，白天醒来的“土豆”突然没了往日的精神，不吃不喝不说，大鼻涕伴着吐奶，体温飙到了39℃…

案例经过

医院，接诊医生除了复测体温，详细询问记录土豆之前病史之外，在查体的环节还有了新发现，土豆除了越发的精神不振之外，还有前囟饱满，头皮发紧的表现（前囟为宝宝头颅顶部一个菱形间隙，触之有搏动感，大多数宝宝12-18个月时会闭合）。

前囟饱满（颅内压增高）则多见于脑膜炎或脑积水的患儿，本以为受凉感冒的小病，短短两天的时间，咋又跟脑炎和脑积水联系上啦？

入院查体

体温：38.3℃↑

心率：次/分↑

呼吸：58次/分↑

体重：7.7Kg

血压：81/40mmHg↓↓

头：头颅无畸形，前囟未闭，饱满，紧，1.5cm×1.5cm

肺部：呼吸稍促，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音

心脏：心率次/分，心音稍钝，节律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。余眼、耳、鼻、口腔、神经系统、脊柱四肢等阴性。

辅助检查01

入院血常规示：

中性比值↑↑

CRP↑

贫血

02

ESR：11mm/h

03

凝血象提示：

PTAPTTD-D↑

04

尿沉渣检查：大致正常

05

血生化检验：

DB/LDH/GLU↑

TP/ALB/NA/CL↓

　　06

九项呼吸道病原体TB（IgG）阴性

　　07

入科四项检查HBs-Ab阳性

柯萨奇病毒B组/EV-71抗体检测：阴性

08

脑脊液常规：WBC　　×/L↑↑↑

分类以多个核细胞为主（90.7%）

蛋白定性实验阳性

09

脑脊液细胞学检查：

细胞数显著增高，呈中性粒细胞反应性表现。

（瑞氏染色×）

脑脊液革兰染色检查：

背景以大量机化后粒细胞为主，浏览全片，查见少量革兰阴性短杆菌

（革兰染色×）

脑脊液生化检查示：

蛋白2.16↑↑

LAC9.43↑↑

GLU0.82↓

CL↓

案例分析临床角度

既往体健，急性起病（3d），高热、呕吐、心率增快，血压降低（shock），伴前囟饱满，结合血常规中性比例及CRP等结果，中枢神经系统感染性疾病待排

实验室角度

常见病原学排查阴性，脑脊液常规生化呈典型化脓性脑膜炎表现，涂片查见少量革兰阴性杆菌，病原学诊断待明确

病原学检查脑脊液外观：

混浊、米汤样

CAH平板（一区/二区）

少量中等湿润灰白色菌落

MAC/BA未生长

35℃5%COh

菌落涂片染色

革兰阴性短杆菌(革兰染色×)

24　　h转种菌落形态：

灰白色，扁平，中等大小，边缘整齐圆形菌落

卫星实验：阳性

VX因子试验：阳性

β内酰胺酶试验：阳性

上机鉴定

VITEX2-NH鉴定板卡上机结果：流感嗜血杆菌（93%）

案例小结

发病早期的经验用药，非典型的菌落形态，难以找寻的镜下魅影，非常规的感染部位，无疑给实验人员前期判断带来了不小的挑战。

也许源于对于镜下那寥寥几根阴性杆菌的执着，也许源于内心对于病原学诊断的追寻，涂片-染色-转种-手工-上机，每一步的层层递进，每一步的抽丝剥茧，最终锁定了8月男宝急性发病背后真凶。

体外药敏试验（0.5McF,35℃，24h）

HTMCAH差异较大的几种药物

　　　　　　　　　　　　

药物名称

　　　　　　　　　　　　　　

HTM(抑菌环直径mm)

　　　　　　　　　　　　　　

CAH(抑菌环直径mm)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氯霉素

　　　　　　　　　　　　　　

32

　　　　　　　　　　　　　　

26

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

头孢他啶

　　　　　　　　　　　　　　

22

　　　　　　　　　　　　　　

26

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

头孢噻肟

　　　　　　　　　　　　　　

24

　　　　　　　　　　　　　　

29

　　　　　　

（补充说明：氨苄西林/氨苄西林舒巴坦/头孢呋辛/阿奇霉素/复方新诺明/阿莫西林克拉维酸双板抑菌环大小一致判定为R美罗培南/环丙沙星双板抑菌环大小一致判定为S；判定标准参照版CLSI抗微生物药物敏感性试验执行标准）

细菌性脑膜炎的昨天今天

上个世纪70-80年代，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，β溶血链球菌、单核细胞增生李斯特菌是细菌性脑膜炎最常见的5种细菌，约占80%。

近年来，由于疫苗的出现、推广以及抗感染药物的进展，社区获得性细菌性脑膜炎病原菌构成谱随之也发生了巨大变化，肺炎链球菌以50%的比例占据首位，而流感嗜血杆菌所致脑膜炎的发病例数降至10%以下，免疫功能不全，意识不清（入院），高血压，年龄＞60岁等为预后常见不良因素。

侵袭性流感嗜血杆菌（HI）疾病：从无菌部位分离到HI的感染，临床症状往往较为严重，合并颅内感染者致死率高，后遗症多见。

引起侵袭性感染考虑由呼吸道或呼吸道相邻器官（如中耳）入侵的可能性最大。国内资料显示，临床案例少见，但近年来发病例数呈逐年递增趋势，婴幼儿多见，大多数患儿既往健康，四季均有发病。

HI是以人为唯一宿主的条件致病菌，在人体鼻咽部少量存在，是正常菌群的一部分。该菌在体外生存能力弱，离开人体会很快死亡，因此不具备经环境介质引起院内感染的能力。

（数据来源：CHINET医院HI耐药监测结果）

阿莫西林/克拉维酸(口服抗生素，多用于呼吸道感染经验性治疗)；左氧氟沙星、氯霉素，氟喹诺酮类、氯霉素类抗生素前者由于软骨损害，后者由于骨髓抑制，儿童期禁用；

头孢曲松、美罗培南敏感性较高（82.5-99.3%），临床治疗HI脑膜炎推荐选用，头孢曲松、美罗培南等易于透过血脑屏障的抗菌药物。

临床治疗与转归

美罗培南0.gq8h初始剂量，第二天改为0.gq8h，入院第四天体温36.5-37.8℃，可降至正常，未见呕吐，血压波动于80-92/40-52mmHg,前囟稍饱，目前，患儿仍在密切医学监测中。

高巍科主任（副主任技师）点评

细菌涂片的一点线索，考验的是实验人员阅片能力，第二天的菌落形态及染色情况，考验的是实验人员对于常见病原菌鉴别能力，串联起多专业试验结果来理清鉴别方向，考验的则是实验人员对于试验报告的整合分析能力，最终更是对于实验人员病原学实验诊断等综合能力的考察，一份好的实验诊断报告的发出，需要的不仅是细心和勇气，需要的更是把试验结果与临床诊疗与疾病关联的能力，走近临床，与临床对话这一大课对于每个前行的检验人来说，都还有更长的路要走，更高的山要攀！

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