病情播报

患儿，刘xx，女，7岁11月，主因“发现头部伤口流脓4天，发热1天，伴呕吐、腹痛”入院。以头部伤口处脓液渗出、发热、神经系统症状（精神反应弱--嗜睡、纳差、头痛、头晕）及消化系统症状（呕吐、腹泻、腹痛）为主要临床表现。入院查体头皮可见脑室腹腔分流管走行，有压痛，稍有红肿，脑室腹腔分流管囊腔后侧方头皮处可见1针头大小孔，其内有脓血性液体流出。腹稍膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。脑脊液培养：铜绿假单胞菌。诊断：1.脑室腹腔分流管相关感染（铜绿假单胞菌）；2.腹腔感染；3.脑室管膜炎

既往年，因“步态不稳10余天”，于我院神经外科行脑积水左侧脑室腹腔分流术，右侧丘脑及第三脑室后肿瘤切除术，好转出院。

时间：年9月28日

主讲人：陈玲住院医师

参加人员：感染内科全体医护

脑室分流管相关感染

一、常用装置

分流管的近端通常是放置在一侧脑室内，但也有可能是放置在颅内囊肿或腰椎蛛网膜下隙中，远端可放置于体内（脑室腹腔（VP）分流管/脑室（VA）心房分流管），也可放置于体外（体外脑室引流管（EVD））。另一种装置的近端通常放置在脑室内，但也可能是放置在脓肿腔或肿瘤内，远端是一个可在需要时用针穿入的储液囊，一般置于头皮下。

二、发病率和危险因素

体内CSF分流管感染的发生率为5%-15%，尤其在放置后的1个月里。体外CSF分流管的感染发病率为0-22%，一项meta分析发现，高质量研究中，体外CSF分流管的感染总体发病率为10.6例/导管日。

体内CSF分流管感染的危险因素包括：早产，尤其是伴有脑室内出血的患者、既往分流管感染、脑积水的某些病因(化脓性脑膜炎、出血等)、神经外科医生经验较少、分流术持续时间较长等。

体外脑室引流管感染的危险因素包括：脑室内出血、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折伴CSF漏、颅骨切开术、导管留置时间长等。

三、微生物学和发病机制

最常见的分流管感染原因是皮肤菌群在分流管上定植，包括凝固酶阴性葡萄球、金黄色葡萄球菌感染。直接污染分流管远端或血行播散亦可导致分流管感染。VP分流管远端污染的原因包括肠穿孔或腹膜炎。致病微生物很多，下表显示了VP分流感染的病原分布情况。

四、临床表现

CSF分流管感染患者临床表现可能轻微或没有症状。可出现发热，可以是颅内压增高的症状，也可以局限于装置远端的症状。中枢神经系统症状包括：头痛、恶心、呕吐、嗜睡或神志改变。VP分流管感染引起腹膜炎的症状，包括发热、腹痛和厌食，存在炎症的腹膜CSF吸收减少，可导致腹膜内形成大量局限性积液。体外分流管远端感染一般表现为软组织感染征象，如肿胀、发红、压痛或脓性流出物。在EVD患者中，新发神志改变或精神状态恶化提示感染。新发发热和CSF白细胞计数增加可能也提示EVD患者感染。使用鞘内输注泵的患者中，新发发热和手术部位渗液提示伤口感染。

五、诊断标准

CSF培养发现微生物；

大于1岁的患者至少存在两项下列症状或体征且未发现其他病因：发热至38℃以上或头痛、脑膜刺激征或者脑神经体征；

小于等于1岁的患者至少存在两项下列症状或体征且未发现其他病因：发热至38℃以上或低体温（低于36℃）、呼吸暂停、心动过缓或易激惹；并且至少存在1项下列表现：

?CSF白细胞计数增加、CSF蛋白质水平升高及CSF葡萄糖减少

?CSF革兰染色检查发现微生物

?血培养发现微生物

?CSF、血液或尿液的非培养诊断性试验阳性

?针对病原体的单份血清IgM抗体滴度达到诊断水平或双份血清IgG抗体滴度呈4倍升高

六、处理

CSF分流管感染的处理应包括：移除装置、行外部引流、给予胃肠外抗生素，以及在CSF无菌后重新放置分流管。不能移除装置时，脑室内使用抗生素可能有用。移除装置是治疗关键。

七、治疗年IDSA临床实践指南关于医疗相关的脑室管膜炎/脑膜炎治疗推荐如下:经验性治疗：?万古霉素+抗假单胞菌β内酰胺抗生素（头孢吡肟、头孢他啶、美罗培南）；?在病情严重的成人患者中，万古霉素谷浓度维持在15-20ug/ml；?对β内酰胺抗生素严重过敏者，推荐使用氨曲南或环丙沙星；?医疗相关脑室管膜炎/脑膜炎患者如定植/其他部位感染了高度耐药的病原，推荐经验性的治疗方案覆盖此病原；病原明确的治疗：?甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌：推荐萘夫西林或苯唑西林；?耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：推荐万古霉素为一线治疗，如MIC＞1μg/mL，可考虑替代药物；?如果病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，推荐的治疗方案同金黄色葡萄球菌相似；?如果葡萄球菌分离株对利福平敏感，可考虑将该药与其他抗菌剂联合治疗葡萄球菌性脑室炎和脑膜炎；?对于不能使用β-内酰胺类药物或万古霉素的葡萄球菌引起的医疗相关性脑膜炎/脑膜炎，并根据体外药敏试验，可使用利奈唑胺、达托霉素或复方新诺明；?对于革兰氏阴性杆菌引起的感染，治疗应基于药物对中枢神经系统有良好渗透性、及体外药敏试验；?对于对第三代头孢菌素敏感的革兰氏阴性杆菌引起的感染，推荐使用头孢曲松或头孢噻肟；?对于假单胞菌引起的感染，推荐的治疗方法是头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南；推荐的替代抗菌药是氨曲南或具有体外活性的氟喹诺酮；?对于产超广谱β-内酰胺酶革兰氏阴性杆菌引起的感染，如果该菌株显示出体外敏感性(强、中度)，则应使用美罗培南；?对于不动杆菌引起的感染，推荐使用美罗培南；对于对碳青霉烯类耐药的菌株，推荐使用多粘菌素B(通过静脉和脑室给药)；?长期输注美罗培南(每次给药超过3小时)可成功治疗耐药的革兰氏阴性菌；脑室内给药?如果感染对静脉抗菌治疗反应较差，则应考虑脑室内抗菌治疗；?当通过脑室引流管进行抗菌治疗时，应夹住引流管15-60分钟，使药物在整个脑脊液保持平衡；?脑室内抗菌治疗的剂量和间隔应根据脑脊液抗菌药物浓度调整为致病微生物最低抑菌浓度的10-20倍、脑室大小和脑室引流管日输出量的10-20倍。

本周新词

hydrocephalus[,ha?dr?sef(?)l?s]脑积水

ventriculoperitonealshunts脑室腹腔分流装置

Pseudomonasaeruginosa铜绿假单胞菌

Cerebrospinalfluid(CSF)shuntsareusedinthesettingofhydrocephalustodivertCSFtoanotherpartofthebodyforabsorption.Externalventriculardrains[EVDs]aretemporarydevicestypicallyplacedinthesettingofacutehydrocephalusforintracranialpressuremonitoringandtherapeuticdiversionofcerebrospinalfluid.Theymayalsobeplacedforinterimmanagementofhydrocephalusduringantibiotictherapyforaninfectedinternalizeddevicethathasbeenremoved.Shuntinfectionsmostfrequentlydevelopviacolonizationoftheshuntwithskinflora.Thismayoccuratthetimeofsurgeryorpostoperativelyviabreakdownofthewoundoroverlyingskin，staphylococciarethepredominantpathogens.Earlyinfectionwithskinfloraisthemost

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