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结核性脑膜炎是结核菌感染的最严重形式，约50％的受累患者发生死亡或严重致残。结核性脑膜炎常隐匿起病，给诊断带来挑战。该疾病的治疗时间很长，最佳药物治疗方案尚不确定。当出现颅内压升高时，会导致临床神经功能恶化、昏迷和死亡。本综述重点讨论重症结核性脑膜炎的管理，包括支持性治疗、药物治疗以及手术治疗等。

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一般治疗

支持性治疗对于重症结核性脑膜炎至关重要，但目前相关研究数据较少。支持性治疗旨在优化患者的体位和相关指标，如体温、血红蛋白和葡萄糖，并避免并发症，如呼吸机相关性肺炎和压疮。在有严重神经损伤的患者中，发热与不良预后相关。脑代谢率和需氧量随体温下降而下降，因此有研究探索了治疗性低体温在神经保护中的作用。随机对照试验显示，治疗性低体温与严重细菌性脑膜炎患者的死亡率增加有关，创伤性脑损伤患者的功能结果更差。但尚无治疗性低体温在结核性脑膜炎患者中作用的研究报道。

颅内压升高可导致结核性脑膜炎患者不良预后。而结核性脑膜炎患者颅内压降低策略主要是借鉴于其他脑损伤。支持疗法包括优化CSF和脑静脉引流的体位、避免高温和低血压、控制癫痫发作和适当的机械通气。药物治疗包括乙酰唑胺用于减少CSF的产生，联合抗炎治疗和抗结核治疗。此外，血钠管理、高渗治疗和神经外科治疗（内镜下第三脑室造口术[ETV]和脑室腹膜[VP]分流）也是潜在的治疗策略。

气道保护和呼吸衰竭

两项研究显示约70%的脑膜炎患者入住ICU后需要机械通气。但重症结核性脑膜炎患者的最佳通气策略尚不清楚。神经肌肉阻滞可以更有效地控制氧合、过度通气和呼气末正压通气，并限制咳嗽，总体效应是避免颅内压升高。但没有数据支持其常规用于创伤性脑损伤或结核性脑膜炎患者。低碳酸血症和高碳酸血症对结核性脑膜炎患者的脑血流量和颅内压有不利影响。没有证据支持对结核性脑膜炎患者使用过度通气治疗颅内压。

抗结核治疗

利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇是药物敏感性抗结核菌一线药物，结核性脑膜炎患者的常见治疗方案是9-12个月的治疗方案。及时治疗和避免治疗中断对于降低结核性脑膜炎的死亡率至关重要。最佳药物剂量和给药途径尚不清楚，特别是在重症患者中，尽管有证据表明高剂量利福平（10mg/kg，正常剂量为10mg/kg/日，最高可达mg/日）静脉注射可能会改善预后。无法吞咽的重症患者可以通过肠内喂养抗结核药物，但没有数据证实该方法可以达到足够的脑内药物浓度。如果药物引起肝损伤时，可能需要中断一线抗结核化疗，但目前尚无明确的转氨酶阈值提示停药，也没有何时重新启动抗结核药的证据。

抗炎治疗

从抗结核药物治疗开始联用皮质类固醇，至少在短期内降低结核性脑膜炎的死亡率。最佳剂量和给药途径，以及泼尼松龙和地塞米松是否同样有效，仍然未知。尽管证据不足，皮质类固醇通常被用作颅内压升高的挽救疗法，因为它们可以减轻脑水肿。它们通常用于治疗由脑结核瘤扩大引起的神经功能恶化和HIV患者的免疫重建炎症综合征。有一部分结核瘤对皮质类固醇无反应，尽管治疗仍伴有结核瘤相关症状的持续或进展。个案报告和小病例系列表明联用沙利度胺、英夫利昔单抗和干扰素γ可能在这种情况下有效。地塞米松辅助阿司匹林可能会减少脑梗塞并提高死亡率。

癫痫管理

关于结核性脑膜炎患者癫痫发作的原因和时间的数据很少，发病率变化也很大。早发性癫痫发作与脑水肿和脑膜刺激有关，而晚发癫痫发作与结核性脑膜炎患者的脑积水，脑梗塞和结核瘤相关。氟喹诺酮联合用药可增加癫痫发作的风险。尚未有研究探索结核性脑膜炎患者癫痫发作的最佳治疗方法。

低钠血症和高渗性治疗

低钠血症是结核性脑膜炎的严重并发症，最可能的原因是脑盐消耗和抗利尿激素分泌不当。有研究显示氟氢可的松联合静脉和口服补盐剂比单独静脉注射和口服盐（4天vs15天）可更快地纠正血浆钠水平，而不影响6个月死亡率或残疾率。对于抗利尿激素分泌障碍综合征，临床实践指南建议将液体限制作为一线治疗措施，尽管这种方法尚未在结核性脑膜炎患者中研究。明确结核性脑膜炎患者低钠血症的原因尤为困难，而对伴脑耗盐的重症患者进行液体限制可能有害，因为这些患者通常存在严重的低血容量。对血管内液体状态的评估可以指导治疗，脑耗盐患者会出现低血容，而抗利尿激素分泌不当的患者则血容量正常。一项meta分析显示，对于创伤性脑损伤患者，与高渗盐相比，甘露醇会增加不良结局。高渗盐水可能比甘露醇更快，更大程度地降低颅内压。然而，药物的选择需要个体化。有个案报道描述了甘露醇和高渗盐水在结核性脑膜炎患者中使用，结果显示甘露醇可以通过脱水促进低血容量（降低脑灌注压），并且在停止甘露醇后渗透梯度逆转可能是有害的。高渗盐水的渗透特性意味着它比甘露醇更不可能穿过血脑屏障，这降低了高渗盐水加剧颅内压升高的能力。低钠血症的快速纠正可能导致脑桥中央髓鞘溶解，会降低临床神经状态的能力并导致其恶化。

脑积水

对交通性和非交通性脑积水进行鉴别非常重要，但常规影像学检查难以鉴别。气脑造影术显示鞘内注射的空气是否可以进入大脑的侧脑室，但实际上很少应用。乙酰唑胺可降低脑脊液的产生，可能对脑积水治疗有价值，但尚无针对交通性脑积水的研究报道。紧急的神经外科手术治疗可以缓解非交通性脑积水的高颅内压，因此可以尝试对药物治疗无效的交通性脑积水进行外科治疗。

最常用的外科手术是脑室外引流（EVD），内镜下第三脑室造口术[ETV]和脑室腹腔[VP]分流。EVD可暂时缓解可能不需要长期脑积水治疗的患者急剧升高的CSF压力。ETV是一种内窥镜检查手术，通过造口将脑室系统与脑桥前水池连接，从而使CSF进入正常脑脊液吸收区域。ETV在急性结核性脑膜炎导致的脑积水中实施起来比其他原因导致的脑积水更困难。由于基底水池中的渗出物增加导致脑积水，在疾病进展的后期进行手术时可以改善结局。ETV和VP分流具有很大的出血和感染风险。有研究比较了ETV与VP分流对结核性脑膜炎脑积水的疗效，结果显示两种手术之间无明显差异。而手术不成功的患者主要与疾病严重程度相关，年龄小于5岁的患者与VP分流失败显著相关。因此，对于脑积水的治疗，EVD、ETV和VP分流治疗之间如何选择仍然具有挑战性和争议性。

医脉通编译自：DonovanJ,FigajiA,ImranD,PhuNH,RohlwinkU,ThwaitesGE.Theneurocriticalcareoftuberculousmeningitis.LancetNeurol.May17.pii:S-(19)-1.

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