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神外前沿

神外前沿讯，11月13日-15日，医院癫痫外科学习班在北京举办；本届学习班内容主要包括症状学、病例讨论、外科手术技术、数据分析方法学四个模块。

11月13日下午，在本届学习班的癫痫发作症状学解析—情绪相关症状环节上，医院癫痫中心发布了《医院ANT-DBS疗法规范化指导手册》（以下简称《手册》）。《手册》编者为医院神经外科张建国教授（视频实录-DBS这二十年）、张凯教授（访谈链接）、胡文瀚副主任医师、杨岸超主任医师。

医院癫痫中心目前包括天坛和丰台两个院区，每年接待癫痫患者门诊量数万例，多学科合作病例讨论-例，癫痫外科手术量-台，SEEG置入余例。年在国内率先开展癫痫的影像后处理技术，以后又相继开展SEEG、脑深部电刺激（DBS）、射频热疑毁损术、激光间质热疗等技术用于诊断和治疗癫痫。科研方面，近年来在国际上每年发表癫痫外科相关SCI论著10余篇，包括Epilepsia等本领域的权威学术期刊。

脑深部电刺激（DBS）治疗药物难治性癫痫在国内应用已经有几年了。DBS治疗癫痫的可选靶点很多，包括丘脑前核（ANT）、海马（HIP)、丘脑的中央中核（CMT）、丘脑底核（STN）等核团，但目前，ANT成为DBS治疗癫痫应用最广泛的靶点，先后获得欧盟、加拿大、澳大利亚、新西兰、以色列等国家的批准，最近美国的FDA和中国的CFDA也相继批准了ANT-DBS治疗癫痫。

美国17家癫痫中心开展了对例局灶性癫痫进行ANT-DBS治疗的临床试验（SANTE研究），研究入组的患者的标准为：年龄（18-65岁成年患者），癫痫类型（药物难治性部分性癫痫，可继发GTCS）；至少尝试3种AEDs无效，IQ大于70等。

在SANTE临床试验中，双盲阶段即可发现ANT-DBS对癫痫有非常明显的治疗效果，经过5年的随访，癫痫平均发作减少69%，68%的患者发作减少50%以上。

尽管没有关于VNS和DBS疗效对比的高质量RCT，但是从临床结果来看，ANT-DBS的治疗效果略优于VNS。后续的研究表明，过去由于对ANT解剖靶点认识不够深刻，某些病人ANT靶点的位置并不是十分准确。所以ANT-DBS的疗效仍需要更多的大宗病例报道，其治疗癫痫的效果可能比目前已知疗效更好。

然而，国内很多癫痫中心还不是很清楚ANT-DBS疗法的适应证究竟是什么，如何准确地把电极植入到靶点，其围手术期如何去管理……这都是很多中心的临床医生面临的困境，迫切需要先行者分享经验，《手册》应运而生。

11月13日下午，《手册》编者之一、首都医科大学附属医院癫痫外科病区主任张凯教授做报告《医院ANT-DBS治疗药物难治性癫痫指导手册》，介绍了《手册》制定的背景、术前患者筛选、ANT-DBS手术流程、患者的术后管理等方面内容。

发言要点如下:(稿件已经发言者审核和修改,小标题为编者所加)

ANT-DBS适应证

适应证选择

首先是年龄，18-65岁的成年人；其次是药物难治性癫痫；第三，发作类型以局灶性发作（年的标准）为主，可以伴有或者不伴有继发的GTCS，由于ANT属于Papez环路的重要节点，推荐用于边缘系统发作；第四，术前评估非常重要，一定要做好正确的病人选择，除常规的癫痫术前评估之外，还应该做相关的精神认知状况的评估。

既往治疗手段和共患病情况

有过切除性手术或者VNS手术史，并不影响行ANT-DBS术及其对癫痫的治疗效果；存在精神类疾病、严重认知障碍者，慎重考虑手术；存在脑梗死、脑积水、丘脑严重萎缩等可能会影响丘脑解剖位置或功能者手术慎重考虑；存在神经外科手术禁忌症的疾病者，慎重考虑手术。

ANT-DBS手术流程

ANT-DBS手术流程和其他DBS手术同样，包括安装头架，MRI、CT扫描，手术计划，头皮切开，颅骨钻孔，术中电生理测试，术中测试，固定电极，安装IPG等等。

头架安装的重要性

头架在DBS手术中特别重要，特别注意事项包括：头架基座与AC-PC平行，两种参考线，可采用外眦上方20mm和耳孔中点上方35mm连线（姚氏线）；鼻翼下缘到耳垂中间连线；头架前柱不能太高，以免干扰手术区（眉骨上两横指）；螺钉固定紧（但不能过紧），以免术中头架移位；病人头部中心与头架中心尽量一致；头架基座与AC-PC平行，头架两侧水平，避免头架旋转。

ANT-DBS要做路径规划

ANT实际上和轴位、水平面更加垂直，如果路径和水平面夹角过小，虽然靶点在ANT内，但穿刺路径很容易经过内髓板，所以说，要做一个好的路径规划。

靶点设计

应结合图谱及核团可视化边界，确定靶点位置，可直接选取最终电极尖端所处位置为靶点，也可选择ANT核团最大处为靶点，术中到达该靶点后继续前行。

靶点选择

根据图谱选择靶点。在矢状位上MCP旁5.0-6.5mm，ANT的背侧至腹侧路径最长，即电极的接触长度最长，因此X轴坐标选择MCP旁5mm。

在冠状位上MCP前1.5-2mmANT的面积最大，因此Y轴坐标选择MCP前2mm；在轴位上MCP背侧12.0-14mm，因此Z轴坐标选择MCP上12mm。

AC-PC平面上10-12mm，正中矢状位面旁开4-6mm，MCP前0-2mm。最终使电极的所有触点都位于丘脑内，而不位于脑室内，尤其是前两个触点位于丘脑内侧DM核团内。

针道预设和切口

一般选择冠状缝前1cm，中线旁开1.5-2cm切开头皮并进行颅骨钻孔，术中需要根据MRI或CT/MRI融合的结果设计针道，调整颅骨钻孔的位置，并测量最终靶点至丘脑表面的长度，决定电极进入丘脑的长度。

术中电生理测试很重要

最开始有些中心认为电生理测试不重要，因为测不着。其实，ANT放电特点，和STN记录到非常密集的细胞放电不一样。ANT的入路，多数中心采用经脑室入路，其最大的风险是有脑室壁静脉损伤引起出血的风险，但更重要的是电极本身直径是一点几个毫米，很有可能在脑室底壁打滑，打滑的结果就造成微电极/电生理记录的电信号不好。但是电极在侧脑室底打滑，产生位移非常容易出现，我们也采取了一些相应的措施。

ANT放电形态

ANT的放电远没有STN放电密集，Lamina经过内髓板，记录到的首先是脑脊液的信号，背景电压非常低，之后是ANT的电信号，有时记录到内髓板的信号，基本上没什么放电，再往深处是丘脑的DM核团，它的放电比ANT放电更密集，但波幅更低。

患者术后程控和管理

ANT-DBS术后程控和管理和多数DBS手术患者同样，一般术后7-10天可以拆线，术后原剂量口服术前应用的抗癫痫药物；我们鼓励，DBS术后做好癫痫日记；临床上观察到5Hz的电刺激对某些患者疗效更好，我们现在尝试用低频电刺激去做ANT-DBS。

附：ANT-DBS手术流程的注意事项

虽然ANT是可视靶点，但其边界的辨认主要依靠内髓板、乳头丘脑束等白质纤维，因此T2-STIR序列至关重要，术前计划的时候尽量分别在轴位、冠状位、矢状位上辨认核团的边界。

目前ANT-DBS多采用经脑室入路，位防止电极植入的过程中在侧脑室底壁表面滑动移位，相应的措施包括：

穿刺针采用长穿刺针，Leadpoint系统穿刺针的末端在靶点上20mm的套管，Alpha-omega系统穿刺针末端在靶点上方10mm；

利用微电极的外套管在侧脑室底壁形成隧道，由于不同的微电极记录系统中微电极的尖端伸出外套筒的长度不同（Alpha系统伸出3mm，而lead伸出10mm），应该分别计算微电极外套筒进入丘脑的距离；

将微电极实际置入路径再次导入手术计划系统，计算理论上微电极进入丘脑时和靶点之间的距离，与电生理记录过程中显示微电极进入丘脑的实际结果比较，二者应该基本一致。

电极植入后，测量相邻电极触点之间的电阻，一般应该大于电极位于脑脊液内的电阻值，确认所有电极触点位于丘脑内，由于冠状位上ANT的长轴与水平面夹角较大，需要手术计划系统中确认电极实际植入路径经过ANT长轴。

药物难治性癫痫治疗一直是癫痫外科的难题，国内治疗状况不容乐观，需要更多癫痫外科医生参与。ANT-DBS是姑息性手术，疗效需要更长期的观察。

张凯教授，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。现任首都医科大学附属医院癫痫外科病区主任。学术职务：中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专业委员会副主任委员、中华医学会功能神经外科专业委员会委员、中国抗癫痫协会理事、中国抗癫痫协会青年委员会委员等。长期从事功能神经外科临床、科研及教学工作，在癫痫外科、运动障碍性疾病、颅神经疾病、顽固性疼痛的外科治疗方面有丰富的经验。先后承担国家自然科学基金等多项国家级与省部级科研项目，以第一作者及责任作者收录SCI论文20余篇，此外，作为重要完成人，曾获得国家科学技术进步奖一等奖、北京市科技进步奖一等奖及二等奖、中华医学科技奖三等奖、教育部科技进步奖二等奖、王忠诚神经外科青年医师奖等奖励。

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