引言：

创伤后脑积水（PTH）在因颅脑损伤（TBI）接受去骨瓣减压术（DC）的患者中很常见，但其发生率、机制和危险因素尚未完全阐明。韩国Hallym大学的KimJH团队研究了年1月至年12月期间接受去骨瓣减压治疗的TBI患者，比较了PTH患者和未发生PTH的患者之间人口统计学、临床和放射学数据以及12个月后的功能康复结果，通过逻辑回归分析以确定PTH的危险因素，最终结果发表在NeurosurgicalReview。

文献?=0.）、术后硬膜下积水（OR4.，P=0.）和术后亚低温治疗（OR18.，P=0.）的存在与PTH的发生显着相关（见表2）。

从接受DC术到发展为PTH的平均时间为7.42±9.19个月。在18名PTH患者中有10名患者，术后硬膜下积液先于PTH发生，从DC术到第一张显示硬膜下积液的CT图像的平均间隔为26±25.3天（图1）。

14名患者在颅骨修补术前发生PTH，4名患者在颅骨修补术后发生PTH。颅骨修补术和PTH发展之间的时间间隔分别为6.4、13.6、13.7和29.5天。在PTH组的18名患者中，10名接受了VP分流术。然而，其余患者拒绝额外的手术，如VP分流术，只接受保守治疗。

在PTH组的18名患者中，2名(11.11%)在DC术后12个月的功能预后结果良好（GOS评分为4-5），而16名（88.89%）的功能预后结果不佳（GOS评分为1-3）(图2)。

与未发生PTH的患者相比，发生PTH的患者的12个月功能结局明显较差（P=0.）（表3）。

多变量分析表明，硬膜下出血（OR6.，P?=0.）和入院时至少1个瞳孔散大（OR8.，P?=0.）的患者在DC术后12个月更可能出现功能预后结果不佳（表4）。

研究结论

我们的研究表明，术后IVH、硬膜下积液和亚低温治疗是与PTH发展相关的危险因素。此外，SDH和至少一个散大的瞳孔是与不利的功能结果密切相关的预测因素，而PTH与不利的功能预后结果相关。虽然这些危险因素是不可改变的，但应对有这些危险因素的患者进行严密观察并及时进行处理，以防止PTH导致不利的功能预后结果。

讨论

自年Kocher首次描述去骨瓣减压术（DC）以来，去骨瓣减压术一直用于顽固性高颅压的治疗。它通常用于恶性缺血性卒中、颅内肿瘤、TBI和自发性SAH或ICH。尽管大多数研究已经证实DC术有效控制了ICP并降低TBI患者的死亡率，但DC是否可以改善功能结果仍然未知。尤其是DC术后出现的各种并发症，也是导致患者远期预后恶化、进一步影响生活质量的重要因素。最近对DC相关并发症的系统评价显示，总体并发症发生率为13.4%，并发症可分为三大类：出血性、感染性/炎症性和脑脊液动力学紊乱。出血性并发症包括新的血肿、远处血肿和挫伤的出血性进展，以及伤口问题，例如脓肿，以及脑膜炎，都包括在感染/炎症类别中。与脑脊液流动异常相关的并发症包括脑积水、硬膜下积液和反常脑疝。

PTH是一种迟发性并发症，被认为是术后康复过程中出现意外恶化的主要原因之一。因此，明确与PTH发展相关的诊断标准、发生率和危险因素对于PTH的准确诊断和后续干预至关重要。然而，根据一项研究，DC术后PTH的发生率在2%到46%之间不等。与此同时，最近一项对名接受DC术治疗TBI的患者进行的荟萃分析得出的结论是，脑积水的发生率为17.7%（成人为13%）。在我们的系列中，接受DC术的TBI患者术后PTH发生率为18.95%，与上述发生率没有显著差异。

许多研究调查了导致PTH发展的危险因素，结果也因研究而异。距中线25mm的颅骨切除术，大骨瓣切除术，SAH的存在、厚度和分布，硬膜下积液，颞叶灌注不足的程度，多次手术，昏迷的持续时间均被报告为危险因素。一些研究还提出DC术本身、DC前极高的ICP、延迟颅骨修补术、初始GCS评分低、IVH、CSF感染和高龄是PTH的危险因素。相比之下，一些作者得出结论，创伤性SAH和IVH与PTH无关，一些研究表明，年轻患者更可能在DC术后发生需要行VP分流的脑积水。

在本研究中，尽管术前IVH没有达到统计学意义，但术后IVH与PTH风险增加显著相关。在我们的研究中，术后IVH被确定为一个危险因素，以前从未报道过。术前CT扫描未观察到IVH而术后发生IVH的确切原因尚不清楚；然而，当由于严重的中线移位而移位的脑实质在手术减压后，可能会发生出血，需要额外的研究来解释这种现象的机制。

关于术后硬膜下积液，许多研究已经描述了与PTH发展的关联。特别是，Kaen等人证明了半球间积液是严重颅脑损伤患者DC术后最初6个月内脑积水发展的预测性放射学标志，敏感性为94%，特异性为96%。此外，DeBonis报告说，42%的脑积水患者存在半球间积液，并且在时间上先于脑室扩大。即使在我们的研究中，50%(10/18)的患者在PTH之前有硬膜下积液。许多硬膜下积液可自行吸收；然而，在连续CT扫描中出现硬膜下积液的患者需要仔细观察，因为与PTH存在推测关系。

与先前报告不同的一项重要发现是术后亚低温治疗的影响。据报道，亚低温可有效降低ICP，但其在TBI治疗中的作用尚未确定。在我院，DC后进行亚低温治疗没有明确的标准。事实上，接受亚低温治疗的患者在手术室经历了严重的脑肿胀或在重症监护病房DC术后持续持续升高的ICP。之前没有发表过与这种关联相关的报告，亚低温与脑脊液流动动力学之间的关系也不清楚。无论如何，Honeybul等人发现PTH的机制可能与原发性脑损伤的严重程度有关。此外据报道，DC术后手术切口疝与PTH独立相关。将我们的发现与上述研究的结果相结合，我们可以间接推断PTH发生在严重脑损伤的患者中，包括DC术后的手术切口疝或持续升高的ICP，这些患者严重到可以考虑进行额外的亚低温治疗。这是因为严重的脑组织损伤被认为会导致更严重的脑脊液循环和吸收障碍。然而，需要进一步的研究来充分理解这方面的机制。

在我们的研究中，16名PTH患者（88.89%）观察到不良功能预后结果（GOS评分为1-3），这与49名无PTH患者（63.64%）的不良预后结果发生率显著不同。无论如何，在多变量分析中，发生SDH和至少一侧瞳孔散大在术后12个月的功能预后结果较差。大量研究调查了与PTH相关的发病率和危险因素，但关于其对功能预后结果的影响的信息很少。在上述一项研究中，作者证明需要VP分流术的脑积水与不利的功能预后结果有关，在86%的脑积水患者中观察到这种情况，但在没有脑积水的患者中只有59%。根据最近的其他研究中，PTH的发生被发现与不良的功能预后结果显著相关。一项研究解释说，这是因为PTH直接损害大脑的代谢和功能，如果没有及时发现和早期管理，往往会导致功能预后结果较差。除PTH外，入院时较低的GCS评分、术后进行性出血性、双侧去骨瓣、年龄较大、双侧瞳孔反应性消失、白蛋白降低、昏迷状态持续时间长和颅骨修补术延迟是与不良的功能预后相关的独立预测因素。虽然我们的结果并未证实PTH是一个重要的独立危险因素，但在多变量分析中预测与不良的功能预后结果相关(P=0.)。

译者：伏鹏飞，四川广元人，医院神经外科博士，师从胡锦教授，主要从事中枢神经系统损伤修复及神经重症的临床和科研工作。

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