《AsianJournalofNeurosurgery》杂志年4月-6月刊载[Apr-Jun;14(2):-]日本ShimizuY,MiyamoriT,YamanoJ.撰写的《伽玛刀放射外科治疗神经鞘瘤后的脑积水。HydrocephalusafterGammaKnifeRadiosurgeryforSchwannoma.》（doi:10./ajns.AJNS__18.）。伽玛刀放射外科治疗(GKRS)已成为有效和安全地治疗颅内神经鞘瘤的方法。然而，在伽玛刀放射外科治疗(GKRS)后可发生交通性脑积水。这种疾病的危险因素还没有被完全了解。本研究的目的旨在评估伽玛刀放射外科治疗(GKRS)后脑积水的潜在危险因素。作者回顾应用伽玛刀放射外科治疗(GKRS)治疗92例颅内神经鞘瘤并发生交通性脑积水的放射外科病史资料。分析伽玛刀放射外科治疗(GKRS)后脑积水的潜在危险因素:年龄、性别、靶区体积、照射剂量、既往肿瘤切除术、治疗技术、肿瘤增强模式、以及伽玛刀放射外科治疗(GKRS)后脑脊液（CSF)蛋白水平。作者发现，在92例患者中，有8例发生交通性脑积水。靶区体积、肿瘤增强模式及脑脊液的蛋白水平与脑积水的发生有关。作者认为，尤其对于大体积肿瘤、环形增强模式、脑脊液蛋白水平高的颅内神经鞘瘤患者应仔细观察。颅内神经鞘瘤约占所有颅内肿瘤的5%-9%，其中大部分为前庭神经鞘瘤(VS)。手术切除是治疗颅内神经鞘瘤的金标准方法。然而，颅内手术有相当大的可能会发生涉及颅神经损伤的并发症。近年来，许多作者报道伽玛刀放射外科治疗(GKRS)能有效控制颅内神经鞘瘤和保护颅神经功能。与开颅手术相比，GKRS不需要麻醉，微创。然而，接受GKRS治疗的患者可能会出现水肿、形成囊变和脑积水等并发症等副作用。放射外科治疗可，引起放射坏死，加重脑脊液(CSF)吸收障碍，CSF蛋白水平升高。此外，目前还不清楚是否对发生交通性脑积水的患者需要进一步的手术干预。本回顾性队列研究的目的是确定前庭神经鞘瘤（VS）两种治疗模式下的交通性脑积水的发生率。年2月至年12月，医院有92例确诊为前庭神经鞘瘤（VS）的患者接受伽玛刀放射外科（GRKS）治疗。这些前患者的特点见表1。通过检查这些患者的病史和神经放射学影像，作者回顾研究GKRS治疗后存在新发脑积水的情况和潜在的脑积水危险因素。脑积水的诊断是按以下标准作出:(1)相对于脑沟显著程度不相称的脑室扩大,(2)第三脑室部扩大,乳头体桥脑距离(mamillopontinedistance)缩短，以及(3)胼胝体均匀光滑地变薄和抬高。为了区分与伽玛刀放射外科相关脑积水与老年脑积水，作者增加了对脑积水发生和症状突然加重的时间的评估。据报道，与伽玛刀放射外科相关的脑积水在治疗后24个月内发生。患者总人数92例，接受GKRS治疗颅内神经鞘瘤。平均年龄61.3岁(范围:26-82岁)；其中女性61例，男性31例。肿瘤增强模式方面，36例患者为均匀增强型，56例患者为环形增强型[表1、图1]。GKRS治疗后发生脑积水8例；所有患者都属于交通性脑积水[图2]。所有患者都接受了分流手术。所有交通性脑积水患者中，3例无任何症状，2例头痛，3例头晕。脑脊液蛋白水平升高。GKRS治疗后发生脑积水的时间为3-24个月。大多数脑积水发生在GKRS治疗后6个月内[表2]。靶区体积、肿瘤增强模式及脑脊液蛋白水平是发生脑积水的潜在危险因素。单因素分析显示，肿瘤增强模式与交通性脑积水的发生有显著相关性[表3]。多种干预手段可用于前庭神经鞘瘤（VS）的治疗。与放射外科治疗相比，外科手术全切除肿瘤率高，大肿瘤的复发率低。然而，立体定向放射外科被认为是一种微创的替代方法，在过去20年中，立体定向放射外科被越来越多地用于大小小于3cm的前庭神经鞘瘤（VS）的治疗。以往的研究表明，放射外科手术肿瘤生长控制率高，发病率低，可保留面部和听觉功能。因此，手术切除和立体定向放射外科治疗均为治疗前庭神经鞘瘤（VS）的良好选择，尽管这两种治疗方式均存在已知的并发症。脑积水是伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤（VS）的一种已知的并发症，发生在约4%-14%的患者。随着越来越多的患者出现前庭神经鞘瘤（VS），尤其是那些接受过伽玛刀放射外科治疗的患者，了解脑积水的发病机制对这些患者的治疗至关重要。有人认为前庭神经鞘瘤伴交通性脑积水是由肿瘤坏死引起的脑脊液蛋白升高所致。脑脊液蛋白水平升高可能导致蛛网膜颗粒水平上对脑脊液的吸收障碍。分析所有92例患者的腰穿脑脊液蛋白浓度，发现脑积水与脑脊液蛋白含量高有关。脑脊液蛋白升高是GKRS治疗后脑积水的病因之一。脑脊液中高蛋白浓度被认为是导致脑积水的主要因素，因为多项研究显示，脑积水患者的脑室脑脊液中蛋白浓度比正常水平高出1.6-15倍。与我们的研究相似，一些研究表明脑积水与脑脊液蛋白密度之间存在统计学关联。在目前的研究中，低浓度的脑脊液蛋白被发现与GKRS治疗后较低的发生脑积水的风险有关。Nagano等比较了不同增强模式的神经鞘瘤的放射外科治疗结果，发现环形增强模式的患者比均匀模式的患者效应出现更早，对治疗更为敏感。在本研究中，环形增强组更可能出现脑积水。年龄也被认为是另一个原因。Tanaka等报道，老年人脑积水的发生率(25%)是年轻人的脑积水的发生率(2.1%)的12倍。有人认为老年人交通性脑积水发生率的增加是由于老年人脑脊液吸收储备能力下降所致。即使神经鞘瘤释放的脑脊液蛋白轻微增加，也可能诱导老年患者蛛网膜细胞的增殖。这是重要的，因为蛛网膜细胞的增殖已被假设是驱动脑积水的发病机制。在本研究中，年龄与脑积水的发生没有显著的相关性，尽管我们的患者人群的年龄分布与Tanakaetal的研究相似。本研究与该研究的另一个不同之处在于，我们考虑了GKRS后发生脑积水的时间。对这一结果的一个可能的解释是，由于在GKRS后水很长一段时间发生脑积，老年脑积水患者可能也被包括在内。目前的研究确实有一些局限性。我们不能完全排除老年脑积水的可能性。因此，今后的研究应区分老年脑积水。

8例(8.7%)发生交通性脑积水。此外，对较大型的肿瘤、环形强化模式、脑脊液蛋白水平高的颅内神经鞘瘤病例应密切监测脑积水的发生。

伽玛刀张南大夫

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