在上期的文章中，我们通过一个典型病例让大家初步认识了蛛网膜下腔出血（SAH），在今天这篇文章中，通过图文示意（以下5个方面），让大家进一步了解它。

人脑的表面有三层膜（见下图），由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常情况下流动着无色透明的脑脊液。当脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔而引起的一种临床综合症，即为蛛网膜下腔出血（SAH），约占急性脑卒中的10%。

脑实质内出血及SAH出血的区别

通过上面图片对比，我们清楚地分辨出脑出血及脑蛛网膜下腔出血的部位及CT表现的差异，从而对SAH有个大致印象。

一、SAH到底有多厉害？为什么刚住院就要告病重/病危？

首先用一组数字告诉你，据研究报道：SAH发病后的累积病死率为：第1天：25%-30%；第1周：40%-45%；第1月：50%-60%；6个月：55%-60%；第1年：65%；第5年：65%-70%。约12%医院之前。

此外：SAH出血后常伴随3大并发症（再出血、脑血管痉挛、急性或亚急性脑积水），往往增加急性期死亡率及神经系统损害，引起神经功能缺陷。

(1)再出血：20%动脉瘤患者病后10-14天可发生再出血，使死亡率增加一倍。

(2)脑血管痉挛：发病后3-5天开始，4-14天为脑血管痉挛高峰期；脑血管痉挛导致脑组织局部缺血，进而引起神经功能障碍，约46%的患者出现临床症状，是导致SAH患者死亡或致残的主要并发症。

(3)脑积水：发病1周内约15-20%的患者发生急性脑积水；轻者出现嗜睡、思维缓慢、记忆减退、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等；严重者出现脑疝，危及生命。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿性痴呆、步态异常、尿失禁。

(4)此外，部分患者可出现癫痫发作、低钠血症等。

二、蛛网膜下腔出血的病因是什么？哪些人更容易得？（危险因素）

颅内动脉瘤破裂常见诱因！！

(1)：每当我们检查出患者是因颅内动脉瘤引起SAH的时候，病人都会反问，是什么原因出现颅内动脉瘤的？原因可能是：(1)遗传/先天发育缺陷：这部分病人的Willis环动脉壁弹力层及中膜发育异常，随着年龄增长，由于动脉壁粥样硬化、高血压和血液涡流冲击等因素影响，动脉壁弹力减弱，管壁薄弱处逐渐向外膨胀突出，形成囊状动脉瘤；(2)高血压、动脉粥样硬化所致、感染所致等。

(2)：SAH的危险因素分为动脉瘤形成、增长和破裂的危险因素；高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形成或致死性动脉瘤破裂的危险因素；吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险因素；酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因素。此外，性别、家族史、种族、年龄与动脉瘤形成有关。因此，建议大家积极戒烟、戒酒、控制血压。

三、出血后对人体的影响有哪些？

主要有以下6个方面：

(1)血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉敏感结构引起头痛，颅内容积增加是颅内压增高加剧头痛｛SAH最主要临床表现｝；

(2)颅内压增高可使脑血流急速下降，血管瘤破裂伴发的冲击力作用可引起50%的患者出现意识丧失；

(3)血液及其分解产物直接刺激引起下丘脑功能紊乱，如发热、血糖升高、心律失常、急性心肌缺血等；

(4)蛛网膜下腔血细胞崩解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎；

(5)血液释放血管活性物质、组胺等可刺激血管和脑膜，引起血管痉挛，严重时可出现脑梗死；

(6)颅底或脑室内血液凝固使脑脊液（CSF）回流受阻，早期可出现急性阻塞性脑积水；而血红蛋白及含铁血黄素沉积于蛛网膜颗粒可出现交通性脑积水和脑室扩张。

四、要做哪些检查？

（1）头颅CT、CTA：对于怀疑SAH的患者首选CT检查，引起其早期敏感性跟高（SAH发病第1天cT敏感度接近％）；但随着时间延长而下降，有研究表明，SAH发病第5天cT的敏感度仅85％，2周后不足30％。CTA耗时短、快捷方便，效果与DSA相差无几，但CTA检查阴性的患者仍建议进一步行DSA检查。

（2）头颅MRI：MRI诊断急性期SAH的敏感度与CT相当，且发病数周后敏感度优于cT。因此指南推荐CT、CTA和MRI可以作为SAH发病1d内常规检查。

（3）腰椎穿刺术：若CT或MRI不能确诊的疑似病例，可行腰椎穿刺术以明确诊断；但一般在发病12小时后（此时脑脊液开始变黄）进行。

（4）全脑DSA术（全脑血管造影术）：一旦蛛网膜下腔出血诊断明确后需行全脑DSA检查，以明确动脉瘤位置、大小、形态、与载瘤动脉的关系、侧支循环情况及有无血管痉挛等，同时有利于发现烟雾病、血管畸形等。但是约5%首次DSA检查阴性的患者1-2周后再次DSA检查可检查出动脉瘤。造影时机一般选择在SAH后3天内或3-4周后，以避开脑血管痉挛和再出血高峰期。

五：治疗（这里我们主要介绍动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗）

1、栓塞+手术

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的主要治疗目的是闭塞破裂的动脉瘤，即封闭出血源头以防止发生再出血。为了达到这个目的，目前主要有2种治疗选择：神经外科手术夹闭和血管内栓塞（如下图将两者进行对比）。

支持因素：年龄较小、伴随占位性脑出血；动脉瘤特性：(1)大脑中动脉和胼周动脉动脉瘤；(2)宽颈动脉瘤；(3)存在从动脉瘤囊直接发出分支动脉的动脉瘤；(4)不支持栓塞的动脉瘤。

2、一般治疗：

(1)一般处理：监护、吸氧、绝对卧床4-6周，避免情绪激动、床头太高15°-20°；

(2)降低颅内压：可选择甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等；

(3)预防再出血；

(4)预防脑血管痉挛；

(5)放脑脊液疗法。

1.贾建平.神经病学（第6版）.人民卫生出版社.年6月第6版.

2.吴政政/李政译.欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南.国际脑血管病杂志.年6月21卷第6期.

通过本期的学习，我们懂得了蛛网膜下腔出血的病因、危险因素、危害、常用检查方式及治疗，从而提高大家对该病的认识，增加对医护的信任及配合。

在下期的文章中我们将给大家介绍有关腰椎穿刺术的相关情况。

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