周期性呕吐综合征（cyclicvomitingsyndrom，CVS）作为一种严重影响患儿和家长身心健康和生活质量的临床顽症，已被报道百余年。CVS以周期性反复呕吐为特征，属功能性胃肠病已成为共识。CVS常于儿童期发病，主要在学龄前期，其特点为反复发生、刻板发作的剧烈恶心、呕吐，持续数小时至数天；间歇期无症状，可持续数周至数月。除胃食管反流，CVS被认为是引起儿童反复呕吐的第二位常见原因。

一、发病机制

偏头痛相关因素关于CVS与偏头痛之间有广泛的临床的联系，两者发作有相似之处，即均呈刻板、周期性发作，均可持续数小时至数天，均有面色苍白、嗜睡、恶心厌食、畏光等症状，均为自限性，发作间期均完全健康无症状；CVS可进展为偏头痛，CVS家庭成员有较高的偏头痛发病率等。近期较多研究报道CVS与偏头痛有生理病理联系，提示有共同的发病机制，即突触后神经高度兴奋性；在MELAS（线粒体脑病、乳酸酸中毒及偏瘫）综合征中均可表现的再发呕吐和偏头痛，被认为是由同样的线粒体呼吸链缺陷引起；月经期CVS与经期偏头痛相同，都对控制雌激素低水平的药物有治疗反应。抗偏头痛药物普遍被推荐于治疗CVS，并取得可观的疗效，也显示了两者的相关性。

2．线粒体酶病CVS患儿发病时表现出的能量代谢异常早已报道。研究发现，在有CVS和偏头痛共同表现的MELAS综合征患儿中，提示线粒体氧化障碍。

3．内分泌激素异常由下丘脑－垂体－肾上腺素轴（HPA）调节的应激反应，表现出对CVS发病起作用，感染、生理和心理应激因素已被鉴定为主要的触发因素，而CVS患儿有过度的HPA激活。研究发现CVS临发作前促肾上腺皮质激素（ACTH）及考的松水平增高，随后抗利尿激素（ADH）、前列腺素E2和尿儿茶酚胺增加，该现象可以解释某些患儿发作期的血压升高及水钠潴留。精神抑制剂和前列腺素抑制剂显示对预防和控制发作有效。近年引起注意的是促肾上腺皮质素释放因子（CRF），CRF典型功能是刺激垂体前叶分泌ACTH，激活HPA及应激反应，其基础分泌有昼夜节律，开始于1AM，6AM达峰值，这可以解释CVS发作主要在夜间和早晨。

4．胃肠动力障碍对CVS患儿的胃肠动力功能的研究已有数十年，国内外研究结果普遍认为CVS患者有胃肠动力功能障碍，内容涉及有胃肠高动力、低动力或节律紊乱，且存在于发作间期及发作期。研究发现CVS患儿胃排空均正常，因为CVS是发作性病症，发作期剧烈恶心、频繁呕吐，完全不能进食，也不能进行胃排空检测；而缓解期进食正常，此时胃肠排空很可能就正常，故不同的发病阶段检测结果可能不同。也有研究认为目前胃肠排空的资料，尚不足以证明基础胃肠动力障碍是某些CVS发病的原因，或者是中枢神经系统功能不良导致CVS发作。

5．自主神经功能不良自主神经功能不良对CVS的临床表现既有中枢也有周围的作用。CVS的很多症状如苍白、面红、发热、嗜睡、过量流涎、恶心、呕吐、腹泻等都由自主神经系统调节。研究发现CVS患儿较正常对照组有明显增高的交感神经心血管张力，交感功能不良是对CVS和胃轻瘫发病的病理生理机制最好解释。CVS患儿存在胃电节律异常，尤其在发作期，已多有报道。但该类异常是患者的基础病变还是暂时失调，及与发病的关系还需深入研究。

6．食物过敏食物过敏也被认为是CVS发病的可能原因，与其他病因和机制比较，其报道较少。

7．遗传相关性近年研究认为家族史可能是发病的重要因素，一些病例报道有多个家庭成员被涉及。在这些家族性病例中，显示以母系遗传方式为主。

二、CVS的临床表现

CVS以反复发生、刻板发作的剧烈恶心、呕吐为特征，持续数小时到数天。间歇期无症状，可持续数周到数月。发作频率约为每年12次(1～70次不等)。每日发作时间比较固定，通常在晚上或凌晨。在数月甚至数年的病程中症状发作持续时间相对固定。一旦发作，在最初的数小时内便达到最大强度，然后呕吐逐渐减轻，但恶心仍持续直至发作结束。发作和停止都非常快速，呈“开－关”型。发作时常伴有多种症状和体征，如苍白、虚弱、流涎、腹痛，对声音、光、气味不耐受，以及头痛、腹泻、发热、心动过速、高血压、皮肤斑点、白细胞增多等。80％的病例存在诱发因素，如情绪高度紧张、感染、哮喘、体力极度消耗等。如不伴有水电解质失衡，很快就恢复健康。

1．CVS分期和分级

CVS可分为4个时相：间歇期、前驱期、呕吐期、恢复期，正确认识这些分期有助于诊断和治疗。间歇期几乎没有症状；前驱期有接近于发作的表现，但通过药物治疗尚能控制；呕吐期以强烈而持续的恶心、呕吐、干呕和其他症状为特征；恢复期恶心很快停止，患者恢复食欲、精神状态及呕吐期丢失的体重。

按发病严重程度不同CVS可分为3级：①轻度，不影响学习和生活；②中度，学习或生活有困难；③重度，不能学习，生活受到很大影响。

2．CVS临床特征

（1）前驱症状包括恶心、疲倦、厌食、面色苍白等。

（2）呕吐特点，表现为非常剧烈的恶心、呕吐、干呕和其他症状，无法控制。剧烈的呕吐和反胃可引起胃黏膜脱垂或贲门部撕裂而表现为呕血。溃疡性食管炎和胃黏膜出血性病变是典型的内镜表现，但这是呕吐的结果而不是原因。发作期可伴有相应的症状和体征，如心率加快、血压上升、出冷汗、大便稀薄、低热、中性粒细胞增加等。腹痛和白细胞增多并不必然提示有胆囊炎或其他腹部外科疾病。

（3）行为－心理异常，许多患者在发作期尚有行为／心理异常，如焦虑情绪，并难以准确诉说自己的病史，到恢复期会好转。患者往往难以忍受病痛，可表现为易激惹、辱骂或提一些苛刻的要求。有些患者不仅饮大量水，而且再吐出来。“狂饮和狂吐”行为是为了稀释呕吐物的刺激，由于快速排出胃内容物而能达到瞬间减轻恶心的效果。

（4）其他症状，厌食、疲倦、面色苍白、唾液分泌增多、社交意愿降低是由于严重恶心引起的家族性自主神经异常的伴发症状。尚可伴发腹泻和脱水。也可见头痛、畏光、怕声等症状，这些患者需要安静和黑暗的环境。

（5）发作频率和时间的关系CVS每年发作次数多少不等，有文献报道平均12次。无合并症者在发作间歇期通常无症状，发作呈“开－关”形式，大约一半患者有相对规律性反复发作，可以预测或难以预测。每个患者的每次发作倾向于刻板的和具有特征性，如发作的时间、强度、持续时间和相关症状。呕吐好发生于夜间从睡梦中醒来时，或发生于凌晨，不过有些患者发作的时间变化无常。

（6）触发因素60％～80％的CVS发作有触发因素，如感染（常见为慢性鼻窦炎和上呼吸道感染)，心理应激（如生日或节假日等引发的激动情绪，与双亲或他人间争吵等引发的不良情绪)，身体应激（大运动量训练)，睡眠不足，饮食(尤其是巧克力、奶酪、味精)及食物过敏，运动病，月经期(称为月经期CVS，可占经期女童的13％)。夏季一般较少发作。

10岁CVS女孩可逆性脑病综合征的病例报告，T2相：矢状位，右颞叶前部、右枕叶后部显示多个皮层下白质病变。

三、罗马Ⅲ诊断标准（年制定)

1．＜4岁儿童周期性呕吐综合征诊断标准：必须符合

（1）2次或以上发作性剧烈恶心、顽固性呕吐，持续数小时甚至数天；

（2）间歇期为健康状态，可持续数周到数月。

2．儿童／青少年(4～18岁)周期性呕吐综合征诊断标准同婴幼儿标准。

3．CVS、腹型偏头痛（AM）和偏头痛关系

CVS、AM和偏头痛都似乎是偏头痛体质的表现，均是功能性、发作性疾病，间歇期可无症状。患者均可表现为头痛、腹痛、恶心及其他偏头痛的相关症状。一般认为，CVS、AM、偏头痛是同一疾病的不同表型。其病理生理机制类似，临床表现可逐渐进展转化，AM可能是偏头痛临床表现的一部分。这3种疾病的鉴别主要基于各自的优势症状，偏头痛者以头痛为主，腹型偏头痛者以剧烈的、持续的、腹中线部位的腹痛为主，而CVS以恶心和呕吐为主。AM的预后通常是良性的，大多数病例在2年内自动缓解，约10％发展为典型偏头痛。有学者认为偏头痛的发病过程似乎有以下规律：幼儿期表现为周期性呕吐，学龄前期表现发作性腹痛，学龄期或成年后发生偏头痛。

四、鉴别诊断

虽然CVS有较独特的临床表现，但因为呕吐症状的非特异性易延误诊治。因此诊断CVS要求先排除常见的或较易治疗的疾病，以及器质性疾病。

呕吐急性发作时，临床医师必须首先考虑严重的甚至危及生命的疾病，包括许多器质性外科疾病，这些可能的疾病需要正确的诊断并给予合适的外科手术治疗。

一些引起呕吐的疾病并不严重或致命，但如延误诊断可能导致疾病加重甚至危及生命，如神经系统疾病(脑瘤或脑积水)、胃肠道结构异常(如消化性溃疡、伴有肠扭转的肠旋转不良)。

Olson等例比较了以下3种诊治方案：①广泛的实验室检查除外各系统疾病；②经验性的抗偏头痛治疗2个月；③全消化道钡餐造影后给予经验性抗偏头痛治疗2个月。评估结果显示方案③既避免方案①过多无意义检查，又避免方案②漏诊消化道畸形，是最合理的诊治步骤。

CVS在儿科并不少见，对于反复呕吐的患儿，在诊断CVS前如何做到既不漏诊器质性疾病又不作过多的辅助检查，是每个儿科医师必须面对的问题。目前CVS的治疗仍为经验性治疗，包括改变生活方式、心理辅导、避免诱发因素、发作期治疗及预防用药。

资料来源：

1．江米足．小儿周期性呕吐综合征的诊断进展．临床儿科杂志，，26（10）：-．

2．董梅．周期性呕吐综合征的发病机制．临床儿科杂志，，26（10）：-．

除胃食管反流，CVS被认为是引起儿童反复呕吐的第二位常见原因。