赵亚群1，2，高国栋1，汤可2，王永2，狄萃砺2，周敬安2，刘策2，周青2（1医院神经外科，西安，；2中国人民解放军第医院神经外科，北京，）

第一作者简介：赵亚群，男性，42岁，主任，主任医师，研究方向：中枢神经系统结核的外科治疗。现任国人民解放军第医院神经外科主任，主任医师，通信　分析脑室腹腔分流术治疗结核性脑积水远期疗效的影响因素。方法　回顾性分析结核性脑积水脑室腹腔分流术的临床资料。远期疗效采用术后12个月时的ADL分级评估，采用Fisher精确检验分析患者各项临床特征与术后远期疗效的关系。结果结核性脑积水脑室腹腔分流术后12个月时ADL分级Ⅰ-Ⅲ级21例，Ⅳ-V级9例。Fisher精确检验显示耐药结核菌对脑室腹腔分流术后远期疗效影响差异有统计学意义；年龄，性别，卡介苗接种史，颅外活动性结核，电解质紊乱，Palur分级，GCS评分，CT和MRI影像检查结果对术后远期疗效影响差异无统计学意义。结论　结核性脑积水患者在早期有效控制活动性结核和颅内压增高，以及防治继发脑梗死等条件下，脑室腹腔分流术远期疗效良好。

　结核；脑积水；脑室腹腔分流术；耐药；预后

目前全球结核感染率呈上升趋势[1]，其中结核性脑积水是结核感染的严重并发症。虽然在有效抗结核药物和激素治疗下，脑室腹腔分流和内镜下第三脑室底造瘘等手术不断发展降低了结核性脑积水的死亡率，但在结核活动性炎症导致的原发脑损伤和颅内高压导致的继发脑损伤共同作用下，远期致残率高[2]，严重影响患者生存质量。确定影响远期预后的因素有助于在发病早期有针对性地采取防治措施。

1对象和方法

1.1病例资料

回顾性纳入年1月至年12月收治的结核性脑膜炎继发脑积水患者择期行脑室腹腔分流术37例，术后死亡2例，出院后失随访5例，共随访30例，男14例（46.67%），女16例（53.33%）。年龄12～32岁，平均26岁，≤18岁16例（53.33%），＞18岁14例（46.67%）。结核性脑膜炎的诊断标准[1]为脑脊液白细胞（≥10细胞/ul）结合以下1或多项标准：（1）脑脊液结核杆菌培养阳性；（2）脑脊液结核菌聚合酶链反应（Polymerasechainreaction，PCR）阳性；（3）脑脊液抗酸杆菌快速涂片阳性；（4）吸出胃液培养和抗酸杆菌快速涂片阳性；（5）结核皮肤实验（Tuberculosisskintest，TST）阳性结合CT中结核性脑膜炎表现和/或结核及疑似患者接触史。通过细菌培养，病毒培养和PCR实验等脑脊液检查除外其它原因的脑膜炎。在确诊结核性脑膜炎基础上，患者CT或MRI检查发现脑室进行性扩张，伴随或者不伴腰椎穿刺脑脊液压力高于mmHg，诊断结核性脑积水。确诊结核性脑积水时根据Palur分级系统[3]进行临床分级：Ⅰ级为头疼，呕吐，高热，和/或颈部抵抗，无局部神经功能障碍，意识正常；Ⅱ级为局部神经功能障碍，意识正常；Ⅲ级为可唤醒的轻度意识障碍伴随或者不伴局部神经功能障碍；Ⅳ级为深度昏迷，去脑强直状态。其中，I级10例（33.33%），II级7例（23.33%），III9级例（30.00%），IV级4例（13.34%）。进行GCS评分，8例（26.67%）≤8分，22例（73.33%）8分。患者出院随访12个月时采用日常生活能力（Abilityofdailylife，ADL）分级法评定治疗疗效：Ⅰ级为完全恢复，生活自理；Ⅱ级为部分恢复，生活可自理；Ⅲ级为生活需人帮助并扶拐行走；Ⅳ级为卧床不起，但保持意识；V级为植物生存状态。

1.2治疗方法

患者入院后予四联抗结核药物治疗。其中，采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗例7（23.33%），采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素联合治疗例13（43.33%）。10例（33.33%）患者通过药物敏感试验明确耐药结核菌感染，改用左氧氟沙星、卡那霉素、阿米卡星、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺等二线抗结核药物治疗。诊断结核性脑膜炎后给予激素治疗5-7日，均予地塞米松磷酸钠注射液10mg每日1次，明确结核性脑积水后立即给予甘露醇ml结合呋塞米20mg每8小时1次脱水降低颅内压。根据以下标准判断脑室腹腔分流术适应症：发热、乏力、盗汗、脑膜刺激征等活动性结核症状消失；脑脊液白细胞数≤15×/L，蛋白≤0.50g/L，葡萄糖≥2.50mmol/L，氯化物≤mmol/L；颅内压增高经过脱水治疗无改善；CT或者MRI等影像学检查提示脑室进行性扩大。

1.3脑室腹腔分流术

仰卧位，头部左偏。全麻成功，头部、腹部消毒。右额部发迹内弧形切口或者右顶结节后直切口，颅骨钻孔，显露硬膜。分别于右侧乳突部、上腹剑突下正中直切口。腹部切口至腹膜层。通条建立皮下隧道，留置分流管。切开硬脑膜，置入分流管的脑室段，深度为px，乳突后腱膜下层置入分流泵，将分流管各部分连接并固定。检查分流管通畅，腹腔段有脑脊液流出，切开腹膜并置入分流管的腹腔段，长度约px，缝合各部位切口。

1.4统计学方法

将年龄，性别，卡介苗接种史，颅外活动性结核，低钠血症，Palur分级，GCS评分，CT和MRI等影像检查结果，耐药结核菌等列为影响因素；随访12个月时ADL分级Ⅰ~Ⅲ级为疗效良好，Ⅳ-V级为疗效不良。利用统计学软件SPSS16.0统计分析，计数资料以相对数构成比（%）表示，采用Fisher精确检验分析患者各项临床特征与术后远期疗效的关系。P值＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术疗效远期随访结果

出院时12个月时ADL分级Ⅰ级10例（33.33%），Ⅱ级5例（16.67%），Ⅲ级6例（20.00%），Ⅳ级6例（20.00%），V级3例（10.00%）。

2.2手术远期疗效相关影响因素分析结果

经Fisher精确检验，脑室腹腔分流术患者中，耐药结核菌对远期疗效影响差异有统计学意义（P＜0.01）；年龄（P=0.），性别（P=0.），卡介苗接种史（P=0.），合并颅外活动性结核（P=0.），低钠血症（P=0.），Palur分级（P=0.），GCS评分（P=0.），基底脑池增强（P=0.），颅内结核瘤（P=0.），脑梗死（P=0.）等因素与远期疗效相关性差异无统计学意义。

3讨论

结核性脑积水继发于结核性脑膜炎[4]，虽然重症监护治疗、有效抗结核药物、以及激素治疗的进步改善了结核性脑膜炎患者的生存率，但发生脑积水后，远期神经后遗症发生率仍然较高。对于结核性脑膜炎导致的梗阻性脑积水或者蛛网膜颗粒难以恢复吸收功能的交通性脑积水，脑室腹腔分流术是目前最主要的治疗方法[5]。脑室腹腔分流术成功后，不仅能引流出脑脊液，并且有利于脑水肿的消除[6]，但结核活动性炎症已经造成的原发脑损伤有时难以恢复，导致远期预后不良。因此入院后早期有效地判定远期疗效的影响因素，并且采取针对性措施，在治疗结核性脑积水的临床实践中具有重要意义。

在影响远期疗效的危险因素中，本组病例的年龄比较在成年与未成年患者中进行，检验结果显示差异无统计学意义，提示本组患者年龄状况对活动性结核控制的影响较小。性别和卡介苗接种史同样未显示统计学差异，提示这两项因素对结核性脑积水患者的病理过程未产生显著影响，与文献报道一致[7]。Yasar的研究[7]显示颅外活动性结核和颅内结核之间存在相互作用，可能导致活动性结核迁延不愈，影响治疗结局，本组统计学结果显示该因素与远期预后相关性的趋势（P=0.），说明在结核性脑积水患者的治疗过程中，应







































白癜风能不能治好
白殿疯病


转载请注明:http://www.uoqku.com//mjccyy/1995.html