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神外前沿访谈录

第期

神外前沿讯，近日，由医院承办的中华医学会神外分会第十八次学术会议在广州举行(详见：现场

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在会议期间，《神外前沿》新媒体就脑血管病，尤其是是脑血管病神经介入治疗的热点问题，医院神经外科脑血管病专业组负责人冯文峰教授。

据冯文峰教授介绍，密网支架代表着颅内动脉瘤介入治疗的未来方向，让动脉瘤的治疗理念大幅进步，从对动脉瘤单纯的填塞（“填坑”）变成了血流动力学修复载瘤动脉重建（“修路”）。但密网支架的硬伤就是迟发性动脉瘤破裂出血，如何避免这个发生率极低但致死性极高的手术并发症，现在至少有两个选择方案。

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前沿观点

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谈话要点如下：

1.修路胜填坑

神经介入技术治疗动脉瘤，现在最大的一个特点就是治疗理念的改变。颅内动脉瘤就是血管鼓起了一个“泡泡"，我们之前就是把”泡泡”填满了，让血流不进去，也就是单纯的“路面缺口”的填塞。

但是体积大的动脉瘤，弹簧圈难以达到致密填塞，费用也极其昂贵。另外，有的出血破口不完全在动脉瘤顶上，可能在瘤颈部分，填塞难度大，并且有部分动脉瘤累及的这段血管都有问题，这是通过单纯填塞难以达到良好治疗效果的。

这时候需要对整段血管进行修复，也就是我们说的“修路”。相对于之前神经介入是对动脉瘤的治疗，而现在我们叫做血管重构，或者说血管壁重构，要把这段血管治好。密网支架以后肯定是颅内动脉瘤治疗最大的发展方向，因为有了密网支架以后，我们可以“修路”了，而不仅仅“修坑”。

2.宽颈的怎么办？

把密网支架放在血管里面，动脉瘤可以不管，因为密网支架的网眼非常细，一个平方毫米里面有27个左右的网眼。血流进动脉瘤的速度会变慢，然后会形成血栓，填充动脉瘤的瘤腔，最后内皮修复瘤颈，血流不再进入动脉瘤内，达到血流动力学和解剖学的治愈。所以以前困扰的动脉瘤宽颈和血管壁的钙化都不是大问题，因为密网支架直接全程修复动脉瘤所在载瘤动脉，不需要特别处理瘤颈。

3.密网支架的原理：密网支架治疗动脉瘤有两个原理，第一因为血流进去慢，然后在动脉瘤里也流得慢，流出来的也慢，是改变血流的方向和速度，这样就可以让动脉瘤形成血栓。第二个原理，支架放在血管里，支架就和血管壁粘在一起，血管有内皮细胞，支架上网眼会刺激到血管内皮的生长。网眼越密，长得越快，很快就从从动脉瘤口把内膜长起来，这样内膜就修复好了，血流不再进入动脉瘤内，出血风险就基本没有了。4.密网支架有迟发性动脉瘤破裂风险，灾难性后果？对现在的密网支架，我把这个问题定义为是一个硬伤，是不可避免的。临床上我们也碰到过一部分的动脉瘤，放完密网支架以后，出现迟发性的动脉瘤破裂。最主要的原因，我觉得就是血流动力学的变化，因为密网支架的网眼非常细，血流通过支架网眼进入动脉瘤，冲到动脉瘤壁的力量是比较大的。这样破裂的动脉瘤常见是大的和巨大的，尤其是巨大得占比多，两公分以上的动脉瘤。密网支架植入后，血栓不断形成和溶解，这个动态过程存在炎症反应，动脉瘤瘤壁受到累及，加上前面所说的血流冲击力，就可能造成动脉瘤破裂出血。动脉瘤出血本身死亡率就超过30%，加上密网支架治疗过程中的抗血小板聚集药物的影响，这种出血绝对是灾难性的。5.风险的解决：大动脉瘤的这种迟发性出血，非常凶险，致死性高，80%左右死亡，但是发生率很低，1%左右。还有另外一个类型的出血，就是放上密网支架之后要服用抗血小板聚集的药物，这种药物对患者的血小板聚集能力有一定的影响，部分患者会出现远隔部位脑实质的出血，这一类出血发生率比动脉瘤出血更高，预后相对好一些。目前这两个出血问题，没有完全避免的方法，慢慢地也是在想办法解决，包括材料的改进、更精准的药物监测及个体化的用药方案等。如何解决动脉瘤破裂迟发性出血，我们可能更多的时候要甄别出哪些动脉瘤是容易出血，往往是很大的动脉瘤容易出问题；或者在造影检查上就能明显看到血流喷射征，这个征象就提示存在高出血风险。对这部分动脉瘤，在治疗的过程中，可能就会采取不同的策略。我们可以把弹簧圈填多一点，把动脉瘤填得更致密，缓解密网支架植入初期的血流冲击。或者选择我们分期手术，先填弹簧圈，不放支架，把大动脉的变成一个宽颈但相对比较小的动脉瘤，第2期再放支架，虽然治疗过程增加，但是相对安全很多，当然费用相应增加很多。6.国外用密网支架有没有出现过迟发出血的问题？国外最早开始使用密网支架，到现在已经超过10年。已经发表的文献中出血率超过2%，平均1.2%，总体并发症率大概10%左右。我们在华南地区最早开展密网支架术的单位之一，也是国内第一批华南地区第一个pipeline密网支架培训导师单位，已经有超过例密网支架经验，只遇到一例死亡病例（死亡率低于1%）。国外比我们做的时间长，所以之前病例积累得比我们多，但是我们的手术相关并发症率更低。受访者简介冯文峰，医院神经外科副主任，医学博士，副教授，硕士研究生导师。国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会常委，中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专家委员会委员，中华医学会神经外科学分会脑血管学组委员，中国卒中学会脑血管外科分会委员，《国际脑血管病杂志》第七届编委会通讯编委。从事临床工作20余年，同时熟练掌握了血管内介入技术和开颅显微神经外科技术处理脑血管疾病，尤以复合手术治疗颅内复杂血管疾病见长。参与十二五国家科技支撑计划课题1项，主持广东省科研基金3项，获省科技进步三等奖2项，发表论文60余篇。往期访谈向上滑动阅览

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