今日为大家分享的是由首都医科医院肿瘤七病房刘丕楠、刘健、毕智勇、杨智君、李朋等多位教授带来的经典教学讲解：“脑脊液鼻漏的定位诊断及外科治疗”，欢迎观看、分享。

本期作者

作者：杨智君

术者：刘丕楠毕智勇杨智君

内镜和颅底解剖班风采

神经内镜在颅底外科的应用-内镜解剖培训班风采

概述

鼻漏的形成

病因

创伤性：外伤（最常见）医源

非创伤性：肿瘤、脑积水、先天畸形、自发性（好发于围绝经期肥胖女性）

临床表现

持续、间断性鼻溢液

头痛

气颅

颅内感染

肺炎

合并损伤表现

定性诊断

定位诊断

颅底CT：明确骨缺损，间接征象

磁共振：软组织变化，明确合并损伤，水成像

CT脑池造影：金标准

CT扫描要求：

颅底平扫+矢冠状重建

层厚：0.75毫米

诊治流程

定位诊断

定位诊断：漏口定位

了解不同影像的作用明确矢、冠、轴三个方位的作用寻找直接证据、间接证据1.找气化发达的窦腔2.找存在炎性改变的窦腔3.自发性鼻漏漏口多位于蝶窦侧壁、筛板

不同影像的作用

HRCTCTC

额窦

筛窦

蝶窦侧壁鞍底

漏口多位于气化发达的窦腔

骨质缺损处不一定是漏口

肿瘤引起鼻漏多为垂体瘤致鞍底破损

医源性：漏口不一定在术区

罕见案例-漏口位置在肿瘤对侧

外科治疗保守治疗适应症：创伤性脑脊液鼻漏治疗方法：

体位疗法

抗生素

降低颅内压：禁用力

缓泻剂

抑制脑脊液分泌

创伤性鼻漏

保守治疗无效的急性鼻漏（保守治疗1-2周无明显缓解者）

慢性鼻漏

再发/复发性鼻漏

迟发性鼻漏

伴有反复颅内感染的颅底缺损/气颅

自发性鼻漏（自愈的可能性非常小）

手术入路

经眉弓硬膜外入路

适应于：

额窦后壁漏口

颅底缺损不大

漏口定位明确

额部硬膜外/下入路适应于：

偏离中线的额窦后壁漏口

较大的额筛交界漏口

漏口定位明确

额部硬膜下入路筋膜翻转前颅底加固术

适应于：

多发前颅底缺损颅底骨缺损大漏口定位不能完全确定（排除蝶窦岩骨漏）合并需要开颅处理的病变

冠切双额开颅的优缺点

优点：①封堵漏口效果可靠；②作为其他方法的补救。缺点：①脑组织创伤大；②永久性失嗅；③术后额部头皮营养障碍；④术后头皮及额窦感染。内镜经鼻手术适应症：

筛窦、蝶窦及筛板漏口

漏口明确

骨缺损不大

原发病变可经鼻腔处理

修补材料

筋膜：内镜修补最常用材料。脂肪：鞍区修补常用。鼻中隔粘膜瓣：颅底缺损较大时制备。

内镜技术要点

1.充分切除筛房，充分开放蝶窦。2.认真地清创。3.浴缸塞式填塞。4.充分的支撑。浴缸塞

围手术期管理

禁止用力

术后平卧1周（经鼻）

术后1周应用缓泻剂

使用抗生素

低剂量甘露醇

抑制脑脊液分泌

原发病处理

不常规腰穿置管

高危病人

小结

熟悉副鼻窦及颅底断层解剖。

不同病因漏口分布特点不同。

不同影像检查显示特点不同，结合不同检查进行漏口定位。

CTC是定位漏口的金标准。

尽量选择创伤小的术式。

高危病人术前应充分评估。

刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：远外侧入路不同切口的临床应用

刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：内镜经鼻侧颅底手术入路解剖及临床应用

刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：达到海绵窦区内镜手术入路对比解剖

刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：内镜鼻腔基础解剖

刘丕楠教授内镜和颅底外科团队：海绵窦解剖和临床应用

刘丕楠教授：经鼻内镜自体阔筋膜连续缝合颅底硬膜重建技术

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