脑积水中有一种特殊类型，叫做正常压力性脑积水，也叫做等压性脑积水（NPH），其典型临床表现有智能减退（反应迟钝、智力下降、记忆力下降，我们曾经遇到一位大学数学教授，入院时竟然也连1+1=都不会了，当然手术之后也恢复了）、小便失禁和步态不稳（行走时两腿分开、碎步、转身困难、行走速度慢）等。

上周门诊遇到一例外地过来的老年病人，主诉就是行走不稳，医院就诊，拍了头颅CT显示脑积水，考虑症状是脑积水引起，医院的医生就建议他做手术解决脑积水。病人和家属不放心，医院再听一听意见。

我仔细询问了发病经过。病人在3个月前有过一次不严重的车祸伤，受伤之后开始觉得走路困难、不稳，他的症状特点是：左腿重、右腿轻；每次行走几十米之后就感觉左腿沉重、需要弯腰撑着东西休息几分钟才能继续行走。进一步询问，骑自行车时没有症状，上坡时症状不明显、下坡行走时很困难。

然后我进一步对病人进行了体格检查：感觉系统检查基本正常，左足背伸和跖屈力量均轻微下降，腱反射正常，左腿直腿抬高试验和加强试验均阳性。

综合以上发病经过和体格检查，我判断患者的症状不是脑积水引起、而极有可能是腰椎管狭窄所致。腰椎管狭窄的典型性临床表现就是“间歇性跛行”，而且往往是患者的主观感觉明显比体格检查显示的情况重，这位患者非常符合这种疾病的临床特点。

这类患者的影像学检查可以往往可以发现腰椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带骨化、腰椎滑脱等情况。我给他安排了腰椎磁共振检查，结果显示腰4/5、腰5/骶1两个节段椎间盘向左侧后方突出压迫左侧侧隐窝和椎间孔，左侧神经根受压。这证实了我之前的判断。

这个病人的脑积水情况不严重，没有明显相对应症状，我建议不做任何处理；腰椎疾病由于病程只有3个月、且不是非常严重、没有经过正规保守治疗，我给了一些保护腰椎的建议，让他回医院进行保守治疗，如果症状缓解，就不需要手术，如果症状仍然不缓解，医院进行腰椎微创手术。

这个病例给我们的启示有：1.对任何疾病的症状，都要有清晰的认识，这样才能准确判断病因从而进行相应治疗，而不是头痛医头脚痛医脚；2.临床医生的知识面要广，要不断学习，对更多疾病有较深刻的认识，这样才能进行准确地诊断；3.看病人要细心，不能仅仅看片子，当然片子很重要，但规范的体格检查是影像资料不能替代的、也是进行正确诊断和治疗不可或缺的。

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