AHA/ASA大脑和小脑梗死后脑水肿的处理声明脑水肿是大面积脑梗塞后最棘手且危及患者生命的情况。当发生梗死后，膜运载蛋白功能丧失，钠和水进入坏死或缺血的细胞，引起细胞毒性水肿，最终形成脑水肿。脑水肿破坏血脑屏障，进而引起血管源性水肿。在临床上严重脑水肿仅见于大面积脑梗死，其有以下三个特点：迅速和爆发性病程（24-36h内），逐渐进展（超过几天），或起初恶化的病程，随后进入平台期或缓解（大约1周）。目前尚无精确预测脑水肿的方法。临床上有一种观念，减轻大脑或小脑半球脑水肿的内科方法并不能改善患者的预后。因此，减压颅骨切除术能够缓解大脑半球水肿对丘脑、脑干以及投射到皮层神经纤维的压迫，有助于患者意识水平的恢复。在美国，减压颅骨切除术被越来越多地用于大脑半球缺血性卒中的脑水肿。定义和临床表现大脑半球卒中显著脑水肿通常发生在颈内动脉（ICA）、MCA闭塞或ICA和MCA同时闭塞的患者中。ICA和MCA闭塞后大面积梗死的自然史还不清楚，特别是孤立大脑前动脉（ACA）梗死。MCA分支闭塞引起的脑梗死通常不会引起明显的占位效应。血管的供血范围、Willis环不完整以及软脑膜侧枝供血情况也是缺血后脑水肿的危险因素。基线的神经影像诊断脑水肿有较高的特异性，但是脑水肿也具备很多临床特征。比如，偏瘫、完全或表达性失语、严重构音障碍、忽视、凝视、和视野缺损等。瞳孔异常反应了脑干移位，发病之初通常无异常，常见于发病3-5天。早期的Horner征往往意味着急性颈动脉闭塞或者夹层。优势大脑半球受累者NIHSS评分常20分，非优势大脑半球者常15分，但是这些特征并没有被严格的前瞻性证据证实。最初的评分代表了卒中的严重程度和梗死的体积，并不代表组织水肿，尽管比较敏感，但是特异性不高。卒中后脑水肿最特征性的征象是意识水平的下降，这是由于脑水肿引起丘脑和脑干移位所致。右侧大脑半球梗死症状较轻，但是无论哪一侧大脑半球完全梗死都很少造成意识水平下降。然而，如果同时合并MCA和ACA梗死时，反应能力在发病早期就可以降低。大脑性上睑下垂（眼睑失用症）常会误认为意识水平下降。这种情况可以出现在病情恶化的患者中。尽管严重卒中年龄和预后之间关系的数据是矛盾的，在没有严重合并症和放弃治疗的情况下老年患者更不容易耐受脑水肿，因为脑萎缩增加了颅内的顺应性。相反，颅内顺应性降低的年轻患者更容易发生脑组织移位。与大面积梗死后脑水肿相关的其他临床因素包括：恶心和呕吐，女性，充血性心力衰竭，和白细胞增多。压力感受器敏感性是早期预测威胁生命脑水肿的一种方法，但是其有效性没有被前瞻性研究证实。小脑卒中小脑梗死难于诊断，特别是仅仅表现为头晕、眩晕和呕吐的患者。诊断时应该认真检查患者的语言、步态、协调性、和眼球运动。床边检查时忽视对躯干共济失调的检查，这会让我们陷入误诊的窘境。只有很少一部分临床症状和体征能够帮助我们识别小脑卒中。小脑梗死后脑水肿会压迫桥脑，造成四脑室闭塞进而引起急性脑积水。与大脑半球脑梗死一样，判断脑水肿的最佳方法为意识水平下降。另外，由于桥脑受压会引起眼肌麻痹、呼吸不规则、以及心律紊乱。听力丧失常见于小脑前下动脉梗死，顽固性呃逆常见于小脑后下动脉梗死。病情恶化主要和最初的梗死体积有关，而不是梗死部位。水肿高峰一般发生于缺血的后几天。大约25%的患者最初CT正常。卒中的出血转换出血转换是严重卒中常见的并发症，是血脑屏障（BBB）破坏、微血管完整性丧失以及神经血管单元崩解的一种表现。它也是梗死区域再通和再灌注的后果。其病理生理机制并不完全清楚，但是可能与以下因素有关：基质金属蛋白酶（MMPs；如，MMP-9）、炎症介质、活性氧、使用溶栓剂、抗凝药物如低分子肝素或静脉内肝素。实际上，急性大面积梗死后会发生血栓溶解，它本身就可以引起MMP-3或MMP-9向上调节。再灌注和BBB破坏共同参与了出血转换的过程。在临床上，出血转换的临床表现并不相同，包括神经系统症状轻微加重、神经功能缺损恶化、或者因为占位效应导致突然迅速恶化等。这些严重的并发症常见于水肿高风险的严重卒中患者。出血的风险主要归因于原发性损伤或溶栓药物的广泛使用，不管是否成功再通。高龄和高血糖也与这个并发症有关，这会增加患者的死亡率，特别是小脑梗死的患者。神经影像大脑半球梗死的影像学特征为进展性脑水肿和占位效应，同侧沟回消失、脑室受压，中线结构移位如透明隔和松果体。室间孔或三脑室闭塞导致脑脊液循环梗阻，进一步引起对侧侧脑室扩大以及梗阻性脑积水，使颅内压（ICP）持续性升高。脑干移位首先表现为同侧环池增宽，随着病情恶化环池被肿胀的脑组织填充，最后消失。在某些患者中，ACA和PCA受到压迫，也会造成相应血管分布区梗死。四脑室消失是小脑梗死后脑水肿的特征性影像学表现，随后大脑基底池受压、脑干变形、脑积水、小脑扁桃体下疝和小脑幕上疝。神经影像：推荐1.预测大脑水肿的有效方法包括：发病6h内头颅CT显示低密度改变，梗死面积≥1/3MCA供血区，以及CT发现早期中线移位。（ClassI;LevelofEvidenceB）2.发病6h内MRIDWI梗死体积是一个有效的工具，体积≥80ml能够预测迅速爆发性病程。（ClassI;LevelofEvidenceB）3.平扫脑CT是首选的诊断检查项目，也可以用于监测大脑半球或小脑梗死后脑水肿的演变。发病两天内进行连续CT扫描有助于判断患者是否会发生症状性脑水肿。（ClassI;LevelofEvidenceC）基础支持ASA和ESO都对缺血性卒中的管理制定了各自的指南。这些推荐意见同样适用于大面积脑梗死，但是管理大面积大脑半球或小脑卒中以及早期脑水肿的策略具有其特殊性。气道和机械通气气管插管和机械通气最常见的原因是意识水平下降以及保护患者的气道防止通气不足。气管插管的适应症包括：持续或短暂性低氧血症，分泌物致上呼吸道梗阻，呼吸暂停，各种无创的监测方法或动脉血气提示呼吸衰竭如低氧血症或高二氧化碳血症。某些情况下需要进行机械通气，比如全身强直痉挛发作和误吸等。有观点认为机械通气会增加大脑半球缺血性卒中的死亡率，但是这些观点大部分来自于减压颅骨切除术之前的研究数据。首选快速序贯插管法。没有证据显示去极化剂、芬太尼、利多卡因、和丙泊酚对这些患者有害。气管插管后PaCO2应该维持在正常范围。目前已经确认了PaO2和PaCO2的目标值，但是不同文献对目标值的界定差异较大。多数学者认为应该保持二氧化碳水平处于正常范围。没有证据支持预防性过度通气能够获益，还有些未发表的证据认为过度通气有害。对于相对清醒的患者，如果不能耐受气管插管可以给予小剂量短效麻醉剂比如丙泊酚或右美托咪唑，以避免严重高血压、焦虑或呼吸机抵抗。尽管尚不清楚最佳血压目标，任何时候都应该维持足够的平均动脉压。减压外科手术后可能需要进行机械通气。不管是否进行了减压颅骨切除术，大脑半球卒中患者需要进行气管切开的比例还不清楚。如果预期到神经功能能够改善，无继发性感染，那么手术后第一天就可以考虑撤离呼吸机治疗。存在明显脑水肿的患者不应尝试拔除气管插管；另外，拔管的指征也未被确定。拔除气管插管是由患者的意识水平、呼吸的生理学参数等决定的，小脑梗死减压颅骨切除术的患者口咽功能不正常、咳嗽较弱、以及分泌物粘稠，这些患者早期拔管应当非常慎重。咳嗽反射、咽反射存在以及眼球运动正常者往往能够成功拔管。气道和机械通气：推荐1.应该把血二氧化碳水平维持在正常范围。（ClassIIa;LevelofEvidenceC）2.意识水平下降会引起氧合不良或分泌物无法清除，这时可以考虑气管插管。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）3.不推荐预防性过度通气。（ClassIII;LevelofEvidenceC）血流动力学支持急性大脑半球或小脑卒中的液体管理包括应用等张盐水，应避免使用低渗液体。首选不含葡萄糖的液体。一些组织建议使用晶体液和胶体液维持充足的脑灌注压以及维持正常血容量。有人建议当CT发现脑水肿时可以使用甘露醇或高张盐水治疗，但是临床实际应用时有差别。有些人喜欢使用低强度高张溶液比如1.5%盐水进行液体管理，也有人喜欢推注甘露醇或高张盐水桥联减压颅骨切除术。尽管我们习惯使用渗透性制剂，但是渗透压和血钠的目标值还没有被确立。在大面积缺血性卒中患者中心律失常或以前的心律失常恶化很常见，特别是小脑梗死压迫脑干或岛叶受累者。大部分心律失常是自限性的，不需要任何处理。快速型心房颤动常常需要药物控制。血压的管理卒中患者急性血压升高很常见。低血压很少见，常意味着存在内科或外科的问题。大脑半球卒中合并血压剧烈波动可以见于一些罕见病因如主动脉夹层或心肌梗塞，需要进一步检查。不同的研究对目标血压的定义差别较大，也有的研究认为发病第一天应避免使用抗高血压药物。不过，有研究认为收缩压超过mmHg或舒张压超过mmHg会增加出血转换的风险。在临床实践中对血压目标的要求差别较大，缺少随机对照研究，因此不能制定明确的血压控制目标。血流动力学支持和血压的管理：推荐1.应该对恶性心律失常进行合理的药物治疗以及持续心电监测。（ClassI;LevelofEvidenceC）2.尚无充分的证据制定明确的收缩压或平均动脉压控制目标。血压严重升高时应给予降压药物治疗。尚未制定明确的血压控制目标。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）3.应该使用等张液体进行充分的液体管理。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）4.不推荐使用低张或低渗液体。（ClassIII;LevelofEvidenceC）5.不推荐在脑水肿发生之前预防性使用渗透性利尿剂。（ClassIII;LevelofEvidenceC）血糖的管理高血糖会加重脑缺血所致脑水肿，增加出血转换的风险。大面积大脑半球卒中后的理想血糖目标尚不清楚。欧洲卒中促进组织建议应避免血糖过高（超过mg/dl）或应把血糖控制在正常范围。不过，最近一项缺血性卒中的随机研究发现强化血糖管理（目标血糖mg/dl或7mmol/l）会增大梗死的面积。血糖管理：推荐1.应该避免高血糖，推荐血糖控制目标为-mg/dl。（ClassI;LevelofEvidenceC）2.不推荐进行强化血糖管理（mg/dl），输注胰岛素能够防止发生严重高血糖。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）3.任何时候都应该避免发生低血糖。（ClassIII;LevelofEvidenceC）神经外科治疗：推荐1.年龄60岁，发病48h的单侧MCA梗死的患者，尽管进行了内科治疗但是神经功能恶化者，应该进行减压颅骨切除术和硬脑膜扩张。延迟减压的疗效还不清楚，但应认真考虑。（ClassI;LevelofEvidenceB）2.尽管减压颅骨切除术的最佳适应症还不清楚，但是可以把脑水肿所致意识水平下降作为选择标准。（ClassIIa;LevelofEvidenceA）3.减压颅骨切除术对于年龄60岁患者的有效性和手术最佳时机还不清楚。（ClassIIb;LevelofEvidenceC）4.小脑梗死经过积极内科治疗后神经功能恶化者应该进行枕骨下颅骨切除术和硬脑膜扩张。（ClassI;LevelofEvidenceB）预后和知情即使在内科和外科的干预下，大面积缺血性卒中合并脑水肿的死亡率仍然高达20-30%。大部分半球缺血性卒中患者会遗留严重残疾。近1/3的患者如果没有辅助的情况下无法行走以及需要长期看护。优势或非优势半球卒中的预后没有明显差别。大脑半球卒中长期（几年后）预后还不清楚，但报道显示他们的生活质量会得到持续改善。躯体上的残疾和生活质量二者有时候存在不匹配，比如一些患者存在严重功能残疾，但是患者和家庭成员认为生活质量良好。