研究进展

神外前沿

本文作者：苏州大学附属无锡九院重症医学科（葛新）；医院第一医学中心神经外科（徐兴华、余新光、陈晓雷）；本文发表在[J].中国微侵袭神经外科杂志,,25(12):-.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已经获得授权；

脑室内出血（intra-ventricularhemorrhage，IVH）常继发于脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）与脑实质内出血（intracerebralparenchymalhemorrhage，IPH），是导致上述疾病不良预后的重要因素。

缓解非交通性脑积水，减少血液及其分解产物的神经毒性，可提高IVH病人生存率和长期功能预后，尤其是减少脑室-腹腔分流率。为更快清除血性脑脊液和血凝块，出现不同治疗策略。脑室外引流术（externalventriculardrainage，EVD）可快速解决脑室梗阻，但管道经常被血凝块阻塞，使得颅内压控制不稳定和感染风险增加，而且可能需要多次更换引流管和长时间引流，两者都与颅内感染风险增加有关。

近年来，EVD联合脑室内纤溶治疗（intra-ventricularfibrinolysis，IVF）、神经内镜手术、神经内镜手术联合EVD、腰大池置管引流术的报道越来越多。各种治疗方式安全性、有效性与并发症的预防治疗，越来越受到重视，本文对IVH治疗方法和研究进展进行综述。

1.EVD治疗IVH

EVD是神经外科常用的监测和降低颅内压的手术方式。并发症包括再次出血，导管堵塞及移位，导管错位致引流不畅，最常见并发症是感染，可导致脑膜炎、脑室炎、脑室内脓肿。在ICU环境中EVD术后病人之间相互交叉接触可能是EVD相关感染的危险因素，预防意义远大于治疗。目前认为EVD相关感染是因导管放置期间接触病原体或EVD导管护理期间受到污染和定植菌转变为致病菌所致。

术后定植菌可能是由皮肤上的内源性微生物引起，这些微生物可沿皮内通道扩散，也可能是医护人员在操作EVD导管时引入外源性微生物引起。使用镀银涂层EVD导管可预防内源性感染，减少细菌定植，从而减少感染发生，其颅内感染率仅为5.2%，但该研究发现使用镀银导管虽降低革兰阴性菌感染，仍需要警惕革兰阳性菌感染增高。

然而相反结果也有报道，克林霉素/利福平抗菌剂浸渍导管与标准导管相比，标准导管与镀银导管相比无差异（P=0.33）。更有研究认为使用镀银导管根本不能降低感染发生率，镀银导管不能降低革兰阳性菌培养发生率，不能减少抗生素使用天数、EVD使用天数和ICU滞留时间。引流管留置时间是颅内感染惟一重要危险因素。到目前为止，是否使用带有涂层的引流管道尚无统一共识和指南。

EVD术后合并切口感染可使颅内感染率明显增加，最高可达37.5%，导管感染也多为置管部位定植菌所致。研究发现随着年龄增长，每年EVD感染风险分别增加4%~5.1%，女性病人发生EVD相关性导管感染可能性是男性6倍。

最新一项荟萃分析从文献库50年中筛选出20项研究，总共个病例，以期望建立EVD相关感染的未来研究模型，总共提出15种可能的影响因素，包括：年龄，性别，年龄和性别相互作用，合并感染，院外插入导管，导管类型，脑脊液渗漏，脑脊液采样频率，诊断，导管插入持续时间，ICP＞20mmHg，冲洗，多导管插入，神经外科手术，导管插入时的脑脊液葡萄糖减少等。研究指出感染预防是临床工作重点，临床要遵循早发现、早治疗原则。

2.IVF治疗IVH

IVF治疗是应用溶栓药物（如rtPA和尿激酶）维持导管通畅，EVD联合IVF治疗可加速脑室内血肿溶解和引流。与单纯EVD相比，EVD联合IVF治疗IVH病人生存率和功能预后得到改善；因此，其逐渐替代单纯EVD成为更有效治疗IVH手段；最近10年已找不到单纯EVD治疗IVH的文献。EVD联合IVF虽改善病人存活率，但颅内感染和再出血风险较高。与上述相反的结果也有报道，EVD联合IVF治疗，与发热、病死率和脑室炎发生明确负相关，但与功能预后评分，脑室-腹腔分流率和再次出血无关。到目前为止，尽管尚无统一共识和指南，IVF已成为多数神经外科医生治疗IVH的重要手段。

3.神经内镜治疗IVH

IVH高病死率和侵袭性进展，可能与IVH体积、脑脊液循环和脑室内血凝块毒性作用有关，特别是当涉及第三脑室时。早期快速清除脑室内积血可减少脑室内血肿溶解后导致的负面影响，IVH病人可能获得远期益处，预防迟发性脑积水。神经影像学进步促进现代神经内镜建立，上世纪80年代内镜脑室内血肿清除术应运而生。

由于丘脑出血破入脑室相对多见，早年内镜下IVH治疗集中于清除丘脑血肿同时清除脑室内血肿，神经内镜手术优点突显，包括微侵袭性、血肿清除率高、并发症发生率低、更好保护脑组织、更少手术相关损伤和较低脑室-腹腔分流率。近年，神经导航辅助神经内镜治疗成为前沿热点。

本团队通过应用简易导航下内镜联合IVF治疗丘脑出血破入脑室，不仅得到相同结论，还对病人脑室铸形进行探讨，发现脑室铸形Graeb评分降低对病人远期预后的影响。研究纳入的典型病人尽管术前双侧侧脑室第三、四脑室严重铸形，Graeb评分高达10分，但通过简易导航神经内镜联合IVF治疗得到有效救治。其他内镜治疗联合IVF治疗重度脑室内出血铸形的研究也得到相同结论，可见神经内镜联合IVF治疗重度IVH有非常广阔的前景。软性神经内镜镜头可调整，可视范围明显高于硬镜。

年已有单中心报道13例软性神经内镜治疗IVH，使用直径2.5mm或3.9mm，工作长度53cm软镜。进入侧脑室进行血肿缓慢吸引和冲洗，包括侧脑室枕角和颞角。软镜可进入第三脑室清除血肿，打通第三脑室梗阻，取得良好效果。软镜还可通过导水管进入第四脑室清除血肿，打通循环通路。

软镜治疗可明显降低脑室-腹腔分流率，减少ICU滞留期间，减少医疗费用，不增加感染率和再出血率。不过神经软镜的保有量和重度IVH病例数量限制其应用，神经软镜治疗IVH或许在未来会成为研究热点。内镜下脑室血肿清除联合第三脑室造瘘术（ETV）是治疗IVH相关脑积水安全有效的方法，使脑室-腹腔分流率明显降低。文献报告连续17例病人进行内镜下血肿清除术联合ETV治疗，均无脑积水发生，更加验证其远期益处。术式联合，硬镜软镜联合治疗IVH拥有广阔前景。

4.腰椎引流治疗IVH

在清除第三脑室和第四脑室并恢复脑室和蛛网膜下腔之间的联系后，使用腰椎引流目的是使用一种微侵袭操作替代长期EVD，腰椎引流管留置时间明显长于EVD，其感染发生率也明显低于EVD，其管道也更容易进行维护。需要强调的是，该技术仅适用于非交通性脑积水已成功缓解，脑室内血肿不再影响脑脊液从侧脑室经第三脑室和第四脑室流入蛛网膜下腔的交通性脑积水。否则，脑脊液从颅内通过枕骨大孔向椎管及腰池转移的过程，可能产生向下的压力梯度，从而导致脑疝发生。因此，腰椎引流可用于重度脑室内出血，第三脑室及第四脑室血肿部分被清除病例，也可用于影像学上显示无非交通性脑积水的脑室出血病人。

IVH合并非交通性脑积水病例，首先行IVF治疗，然后早期行腰椎引流置换EVD。发病90d后，仅1例病人（3%）接受脑室-腹腔分流术。10年后该小组更新研究，样本量明显增加，得出同样结论。IVH后持续腰椎引流可能有助于降低脑出血和严重IVH病人脑室-腹腔分流依赖性。国内还有在颅内压监护下进行早期脑室-腰大池序贯治疗的报道，因颅内压监护，可避免引流引起颅压波动，引流不畅或不足，减少甘露醇等脱水药剂量，降低并发症发生率，改善病人生存质量，为重度IVH治疗提供一种新思路。

5.结语与展望

总之，EVD是治疗脑室内出血的有效方法，EVD并发症预防比治疗更重要。IVF已成为IVH治疗的常用手段。神经内镜治疗IVH可行并具有前景，神经内镜联合IVF治疗相比较于EVD联合IVF更有优势，其可降低脑室-腹腔分流率。软性神经内镜，软镜硬镜联合手术未来可能成为研究热点。腰大池引流可帮助没有脑室系统梗阻的病人，降低脑室-腹腔分流率。

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