神经外科大医生访谈

专访陆军医院-冯华教授-基于脑白质保护的脑出血神经内镜微创清除术

01专家简介TITTLE冯华教授

陆军医院（医院）神经外科主任

国家计划项目首席科学家

中国医师协会神经修复学专业委员会副主任委员兼总干事

中国医师协会神经外科医师分会常委

中华医学会神经外科学分会常委

重庆市医学会常务理事，重庆市医学会卒分会前任主任委员

主要从事：1、神经系统创伤的救治与神经功能重建；2、出血性脑卒中防治研究；3、脑功能精准定位下脑肿瘤微创切除与光动力诊疗；4、前沿技术在脑科学的转化。发表SCI论文余篇（IF5.余篇），获国家科技进步二等奖1项，军队一等奖2项，重庆市一等奖4项，教育部一等奖1项。

02访谈内容TITTLES

主持人-小师

我们今天访谈的主题是基于脑白质保护的脑出血神经内镜微创清除术，我国本身是一个高血压脑出血的发病大国，关于高血压脑出血的治疗也是百家争鸣、百花齐放，那我国和西方针对高血压脑出血治疗的观点有哪些异同呢？

冯华教授

医院神经外科生存和发展的两个疾病，一个是颅脑创伤，一个是高血压脑出血。由于酒驾和安全生产的管理，颅脑创伤的发生率有所下降，但高血压所导致的脑出血的发病率仍然居高不下，所以脑外伤和脑出血的治疗实质上成了我们医院神经外科生存和发展的两个病。

在高血压脑出血的治疗方面有很多的方式，但是到目前为止还没有关于高血压脑出血（治疗）的一个金标准，是不是循证医学的证据来证明哪一种治疗方法更有优势，是开颅显微手术清除血肿，还是内镜清除血肿，还是穿刺清除血肿等等，这都还有值得商榷的地方，尤其是在手术的适应症方面还有很多的争议，在效果方面争议还比较大，所以是一个急需规范化处理的一个重大疾病。

主持人-小师

关于西方在治疗高血压脑出血这方面有哪些观点呢？

冯华教授

中国和西方在高血压的发生率上，中国和西方是不太一致的，尤其是在西方卒中的发生，90%是缺血性卒中，只有10%是出血性卒中。而在亚洲，尤其是在中国，我们是出血性卒中占了1/3左右，高血压脑出血的防治对中国来说应该具有更大的挑战性。同时也是因为西方国家发病率不高，所以他们研究的也不够。

这是我们中国有可能能够引领国际潮流的一个疾病，这主要的因素是西方人种的关系。西方他们的高血压脑出血的发病率低，而亚洲尤其是中国高血压脑出血的发生率高，所以对我们社会经济的危害是很大的，是我们中国神经外科医生的一个重大的挑战。

主持人-小师

关于高血压脑出血的手术时机，您觉得这个方面是如何把握的呢？

冯华教授

高血压脑出血按照目前国内外的教科书，包括我们国内的教科书或者《外科学》来看，主要是通过手术治疗，在英国柳叶刀杂志上曾经发表过这样的文章，英国牛津大学主持的两期的国际多中心研究都证明了一个什么问题呢？用这个方法研究证明了高血压脑出血内科治疗和外科治疗是没有差别的。

国外的指南包括美国卒中协会的指南上，对高血压脑出血的外科治疗没有做一级推荐，主要是英国牵头的这两项循证医学研究没有证明外科治疗的有效性，但客观的在中国高血压脑出血治疗的实践中，我们真实世界的经验或者数据证明，高血压脑出血外科治疗是有效的。为什么呢？我们一个高血压脑出血如果保守治疗，脑疝仍然不能解除；而去骨瓣减压血肿清除，则这个病人有了存活的希望。

虽然目前我们要强调循证医学，但是这个循证的设计理念可能是有问题的，我们不能针对他认为循证医学说外科治疗和内科治疗效果差不多，事实上我们不能机械的遵循循证医学的证据，而是来分析一下他的实验、临床研究的设计上是有问题的。因为高血压脑出血小剂量的出血根本不需要外科治疗，小量的出血根本不需要外科治疗，内科治疗就可以了。而大量的脑出血无论内科治疗、外科治疗，后果都是不好的，我个人认为在30-60毫升，也就是在这个临界点内科治疗可能不行，外科治疗可能就有效。如果就是眉毛胡子一把抓，把所有的脑出血分为手术治疗和和保守治疗，那么肯定得出来的这个结论就是外科治疗没有得到显著的疗效。当然了对于小脑出血、脑叶出血，他们得出来的结论还是外科治疗是有效的。

所以我们不能机械的来看这个按循证医学设计的临床试验的结论，而是要分析他设计的方面有没有什么问题。我们应该遵循的是不能机械的来照搬他的临床研究的一个结论，而如果说我们把60毫升以上的血肿去掉，把30毫升以下的血肿去掉，那么在30-60毫升这样一个体积的血肿，高血压脑出血里面，那可能手术治疗是有效的。

主持人-小师

关于高血压脑出血的手术干预，目前也是存在一定的争议，那这些争议主要体现在哪些方面呢？

冯华教授

主要是刚才讲的一个，就是说我们高血压脑出血的手术，由于柳叶刀杂志发表的英国牛津大学牵头的两期多中心的研究，仍然没有得到外科治疗比内科治疗好的这样一个结论，大家对于外科治疗是来治疗高血压脑出血自此就有了争议。我刚才讲了我们不能机械的照搬他的结论，而是要分析他的这个临床研究的实验设计上有什么样的弱点，我们怎么样来客观的评价这个临床研究的结论，我刚才已经讲过了，在30-60毫升时，可能在这个出血量的前提下，以丘脑基底节区出血为例，那么我想外科治疗有可能比内科治疗效果要好。

主持人-小师

最后麻烦您对高血压脑出血治疗上做一个简短的总结。

冯华教授

从高血压脑出血来说，主要的原因仍然是高血压，高血压的病因是由于我们中国经济发展和社会进步，我们的生活质量有了明显的进步，但是我们的和生活水平相关的慢性病，比如说高血压、糖尿病和高血脂这些代谢性的疾病就发生率高了，所以我们中国现在仍然需要加强科普，我们中国的医生还有我们的媒体有责任给中国的老百姓来宣传高血压的防控。不要认为高血压吃了药了，血压好了就不吃药了，事实上你今天吃了饭肚子饱了，明天不吃饭肚子照样要饿。所以我们必须讲高血压的药物防控是一个长期的过程，这是我想讲的最重要的一个问题,因为中国的高血压的发生率实在是太高了,而且发生脑出血和高血压有关系。第二点，在高血压的防控上，我们要特别注意中国人的饮食结构。我们吃的太咸了，日本的高血压发生率低就和他们的从少喝一口乌冬面的面汤这样地少吃食盐有很大的关系。高血压的预防比治疗更重要，高血压脑出血的预防比治疗更重要，这是第一点要有效的。对高血压的知晓率要提高，我们要有有效的药物来防控防治高血压，这是第二点。发生了高血压脑出血，医院就诊因为在卒中发生的过程中，出血性卒中和缺血性卒中两个在临床表现上是无法区分的，都是表现为偏瘫、失语、偏身感觉障碍，甚至意识障碍。所以我们要尽早的按照4.5个小时的缺血性卒中的医院进行就治，我们对于缺血性卒中进行溶栓或取栓,对于高血压脑出血进行降压或者止血药物的处理,防止血肿进一步的扩大，因为血肿的体积和不良预后是正相关。这是第二个方面，早期进行救治。第三个方面，高血压脑出血。如果发生脑疝，颅内压增高和脑疝的风险的，应该尽早手术。尽早手术的目的是挽救生命，当然了我们今天的题目是基于脑白质保护的内镜血肿清除，这样的话我们手术的过程应该要尽可能的减少医源性的白质纤维的损害、损伤，所以说白质纤维的完整性决定了病人的生存质量。第四点就是手术指征。目前我们神经外科手术学都是防止脑疝，事实上我认为我们今后应该做一个调整，调整是什么呢？更进一步，即便他是个小量的出血，如果我们在精准手术的控制下，能够清除血肿，减少对白质纤维的损伤，那么对高血压脑出血病人的生存质量的改善会有很大的意义。

主持人-小师

现在关于高血压脑出血的治疗方式在手术上也是很有差异的，比如说这种单纯的显微镜下开颅血肿清除，还有一些钻孔引流，还有现在比较火热的这个神经内镜的血肿清除。那基于脑白质的保护，高血压脑出血最常见的就是基底节的脑出血，有一部分学者他们喜欢做颞叶的这种造瘘或者是皮层造瘘的手术，但有一部分学者也喜欢舍近求远，从额叶做穿刺或者做内镜，那您是怎么看待这个问题呢？

冯华教授

事实上这就是我提出这个“whitermatterrecover（脑白质保护）”这个观念的一个最重要的因素就是目前的神经外科手术学上讲的，离血肿最近的入路清除血肿，但是我个人认为这个观念要进行要修正，修正的基础就是说在清除脑出血的同时，还要避免医源性的白质纤维损伤。我们所有的学医的学解剖学、学神经解剖的时候，高血压脑出血他破坏的是内囊的白质纤维，内囊白质纤维破坏了就导致了三偏综合征，所以对于大量的出血，我们是救命为主，需要做去骨瓣减压血肿清除。但是对于小量的出血到底是保守治疗，还是内镜治疗，还是显微手术治疗，甚至穿刺治疗但有两个条件，一个要精准，不能造成医源性的损伤，第二是要注意白质的保护，只有白质保护的保留下来的越多，病人生存下来的生活质量就越好。无论是显微血肿清除、内镜血肿清除、穿刺血肿引流，一定要精准定位，既要清除血肿，也要避免对白质纤维的医源性的损伤。这就是我认为要基于白质保护的脑出血的清除。至于显微手术内镜手术，那么精准定位下的穿刺目前没有循证医学的证据证明谁更优，但是有一点一定要避免医源性的白质纤维的损害。本来脑出血就破坏了一部分白质纤维，如果医源清除血肿的时候，把残存的那点白质纤维又损伤了，那么这种病人活下来了，但是偏瘫失语、偏身感觉障碍是不可恢复的，所以说无论什么样的手术清除血肿的方式，目前没有循证医学证据证明谁更优。但有一点就是一定要避免医源性的白质纤维的损害。03课件资料TITTLES

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