医学影像学杂志作者：陈七一许东海魏连贵吕志彬李晶晶薛明周安徐云良谢汝明

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环形强化病变是神经影像学最常见的异常表现之一，主要机制是血脑屏障的“破坏”，再加上反应性的血管扩张、充血或新生血管所致的脑血流增加。病因复杂，本文旨在分析艾滋病(AIDS)颅内机会性感染的MRI特征。

1、资料与方法

1.1诊临床资料收集年～年本院AIDS合并颅内感染患者29例，男性27例，女性2例，男：女=13：1，年龄23～63岁，平均年龄33岁。主要临床症状包括发热、头痛、头晕、癫痫、言语不利、下肢活动障碍、神志不清、恶心呕吐、胸闷，其中癫痫2例，发热、头痛2例，发热、胸闷1例，头痛6例，头痛、癫痫1例，头痛、恶心呕吐2例，头痛、言语不利或神志不清3例，头晕2例，肢体活动障碍伴或不伴头痛、意识障碍4例，无症状6例。诊断标准：临床手术病理及病原体检测或结合脑脊液检测、临床予以诊断性试验治疗好转。

1.2

检查方法使用SiemensMagnetomAvanto1.5T磁共振机，头颅相控阵线圈，TlWISE序列(TRms，TE8.4ms)，T2WITSE序列(TRms，TE93ms)，T2WIdark-nuid序列(TRms，TE89ms)，DWIEPI成像(TRms，，IE90ms，b=0，，)，经肘静脉高压注射器给予钆喷酸葡胺15ml，速率2.5ml／s，1min后行T1WI轴位、矢状位、冠状位扫描。

1.3

统计学方法偏态分布计量资料用中位数(M)和四分位间距Q(Q25，Q75)表示，偏态分布采用非参数秩和检验。采用SPSS17.0对病变的分布、信号特点进行x2检验，P0.05表示有统计学意义。

2、结果

AIDS合并颅内感染患者的CD4+细胞计数中位数34ceUs／ul。弓形虫脑病9例，脑结核13例，神经梅毒2例，细菌性脑脓肿2例，隐球菌脑病3例，CD4+计数中位数分别为46cells/ul，84cells/ul，6celIs/ul，17.5ceUs/ul，2cells/ul，经Kruskal-Wallis秩和检验，P=0.存在统计学差异。

2.1

不同感染病变的MRI分布特征弓形体脑病、脑结核以大脑表面及灰白交界区分布为主，神经梅毒、细菌性脑脓肿主要分布在大脑表面及灰白交界区、基底节区、小脑，三个部位所占比例相当，隐球菌脑病分布在基底节区，见表1。表1不同感染病变的MRl分布特征

2.2

不同感染病变的形态特征、大小及周围水肿弓形虫脑病偏心靶征出现率为33.3％，20.5％病变近中线侧可见增厚表现，肉芽肿结节(0.5cm)(30.8％)，最大环形病变直径为3.4cm。76.9％病变周围水肿明显。脑结核25.9％可见簇状分布，粟粒状肉芽肿结节(48.1％)，最大环形病变直径约4cm，67.9％病变水肿明显。神经梅毒86％呈分叶状花环样强化，最大病变直径约3.1cm，病变周围水肿不明显，呈“大病变小水肿”特征。细菌性脑脓肿最大病变直径约3.6cm，边界清晰，周围水肿明显。隐球菌脑病最大病变直径约3.3cm，周围水肿不明显。

2.3

不同感染病变的信号特病变信号高低以皮层信号作参照，可见弓形虫脑病病变扩散受限较其他感染病变少见，见表2。表2不同感染病变的T1WI、T2WI、DWI信号特征

2.4

不同感染病变的合并症弓形虫脑病1例合并梗阻性脑积水(位于小脑蚓部压迫第四脑室)，1例合并脑膜炎。脑结核2例合并交通性脑积水，5例合并脑膜炎，1例多发脑膜肉芽肿结节，8例合并肺结核，3例淋巴结结核。神经梅毒1例合并脑膜炎，隐球菌脑病2例合并脑膜炎，细菌性脑脓肿无合并症。

3、讨论

颅内环形强化病变的病因多种多样，对于AIDS的患者，最常见的原因是机会性感染和中枢原发淋巴瘤，而机会性感染常见病原体是弓形虫、结核分枝杆菌，也见于其他细菌和真菌，如：新型隐球菌。

3.1

不同感染病变的分布及大小特征艾滋病中枢神经系统感染多数是病原体通过血液循环人脑，典型分布部位是灰白交界区，也见于皮层下、脑实质深部或表面，多发或单发，大小不等。比如弓形虫脑病多见于灰白交界区(大脑半球)，侧脑室周围(深部白质)及基底节区旧引，而结核性病变(Richfocus)也多见于大脑皮层，而且二者病变常为多发，对于鉴别意义不大。但本次分析显示结核在深部白质较弓形体更多见。一般认为，化脓性细菌形成的脓肿病变较大，但是细菌、结核或真菌也可形成较大“脓肿”，有文献报道弓形体感染病变直径可达2.4cm。结核性、真菌性肉芽肿多呈粟粒大小或小结节病变。本组结果与文献报道类似，鉴别诊断提示意义不大。

3.2

不同感染病变的特殊形态及信号特征一般认为，炎性肉芽肿T1WI、T2WI呈等信号圆形或卵圆形结节，均匀强化，但本组中患者显示梅毒性肉芽肿即梅毒性树胶肿呈环形强化(图1～3)，另外，本组中T1WI在弓形虫脑病、脑结核、神经梅毒之间的差异，可能与样本量有关。结核性肉芽肿干酪样坏死、液化时可出现特征性表现，即T2WI呈等至高信号，边缘T2WI呈低信号“包壳”。本组结果中分析发现，脑结核50％以上病变出现类似特征表现。新型隐球菌感染胶样囊呈T1WI低信号、T2WI高信号，与炎性肉芽肿及坏死病变不同。图1～3为同一神经梅毒患者。图1,2显示双侧额叶梅毒树胶肿呈分叶状，周围水肿不明显，弥散加权成像扩散受限；图3病理切片：H·E染色，10×10，炎性肉芽肿形成，伴闭塞性动脉炎、灶状坏死；图4,5脑结核患者，左额叶结核瘤呈分叶状。周围水肿明显，弥散加权成像扩散受限，提示干酪样坏死物质液化；图6~8弓形虫脑病患者，左顶叶脑表面环形强化病变，可见偏心靶征(细箭头)，近中线侧壁增厚(宽箭头)，周围水肿明显，弥散加权成像未见扩散受限本组患者中脑结核21％出现结节簇状分布、融合成较大病变，破人蛛网膜形成结核性脑膜炎，但不破人脑室，这一点对于化脓性细菌感染鉴别有一定临床意义(图4，5)。弓形虫脑病中有“偏心性靶征”(图6~8)，对于诊断弓形体感染具有特征性，但出现率小于30％，本组结果还发现33.3％弓形虫脑病出现偏心性靶征，与文献报道类似。也有文献报道，结核性肉芽肿也可形成“靶征”，表现为病变中心出现点状钙化或强化结节，但是本组中的脑结核病例未见此特征性表现。但本组患者中发现20％弓形虫脑病所形成的脓肿在近中线侧增厚，较细菌性脑脓肿近中线侧壁变薄，甚至形成子灶不同，或许有助于二者鉴别，可惜本组中收集的2例脑脓肿未见子灶形成。文献报道，有时相对少见的结核性脓肿可出现细菌性脑脓肿类似表现，需要结合其他征象鉴别。新型隐球菌感染形成的胶样囊，主要是酵母芽孢和粘蛋白多糖沿血管周围间隙分布形成，与其他脓肿表现不同。在弥散加权成像的表现结核性脓肿与干酪样物质液化类似，表现为弥散受限，脑脓肿表现为不同程度的高信号，而弓形虫脑病信号复杂，可表现为弥散受限或不受限、甚至弥散增强，新型隐球菌感染病变DWI一般扩散不受限。

3.3

不同病变周围水肿程度及脑膜受累情况脑内环形强化病变周围多伴有不同程度的局灶性血管源性水肿，本文分析以病变大小作为参照，对水肿进行定义，范围超过病变直径大小，为水肿明显，否则为不明显，发现弓形虫脑病病变周围水肿明显最多见，结核水肿明显次之，脑脓肿也多见，而神经梅毒、隐球菌脑炎病变周围水肿不明显。感染性脑膜炎主要累及蛛网膜、软脑膜，表现为线状强化，但是结核性脑膜炎常是脑内结核病变融合成较大病变破溃入蛛网膜下腔，通常见于颅底环池、外侧裂池内脑膜增厚，增强扫描明显强化，并可见肉芽肿结节，有一定特征性；本组资料发现13例脑结核感染病例中，有5例合并结核性脑膜炎，其中1例颅底脑池内可见肉芽肿结节，2例出现交通性脑积水。而新型隐球菌脑膜脑炎也可表现为软脑膜增厚及肉芽肿结节形成，但是本组结果中发现多数病例呈线状强化，未见明确炎性肉芽肿形成。总之，脑内环形强化病变病因复杂，对于艾滋病患者在MRI出现特征性的征象对提示病因诊断有一定参考价值，比如弓形虫脑病出现偏心性靶征，结核感染出现颅底脑池脑膜炎及肉芽肿结节或脑内多发环形强化病变，水肿明显，DWI可见弥散受限，脑脓肿中线侧出现子灶或累及室管膜等，另外，对于AIDS出现神经症状进行初次检查者，弥散加权成像动态增强扫描有重要意义。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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