导读：神经损伤患者脑水肿和颅内压升高的紧急治疗是临床上时常遇到的较为棘手的问题。目前，对于何种治疗方式可以使神经损伤继发脑水肿和颅内压升高患者的临床获益最大，仍未明确。本指南评估了高渗剂、糖皮质激素和选定的非药物疗法在急性脑水肿治疗中的作用。临床医生必须在平衡有效性和安全性的同时，根据现有证据选择合适的治疗方法对其进行初步的治疗。

何为脑水肿

脑水肿是一种脑部的非特异性病理性肿胀，可在任何类型的神经损伤后以局灶性或弥漫性方式发展。这种脑肿胀的潜在原因是高度可变的，并与多种生理细胞变化有关。对脑水肿最简单的描述是脑细胞内或细胞外积聚过多的液体。

脑水肿紧急治疗的必要性

脑水肿可继发于血脑屏障破坏、局部炎症、血管改变或细胞代谢改变。脑水肿的诊断和治疗是颅内危重病变处理的核心。其诊断通常依赖于影像学检查中看到征像（如组织移位或结构变化），或通过颅内压(ICP)监测设备来间接反映。它被认为是导致颅内压升高的较常见因素之一，而颅内压升高已被认为是脑外伤、中风和其他颅内病变患者预后不良的预测因子。

一、蛛网膜下腔出血（SAH）并发脑水肿的治疗

建议：

1、建议基于症状使用高渗盐溶液（HTS）注射剂量而不是以特定的血清钠浓度为目标来降低颅内压或改善蛛网膜下腔出血患者的神经预后。(非常低质量的证据)。

2、由于证据不足，无法推荐HTS的特定剂量策略来改善SAH患者的神经预后。

二、重型颅脑损伤（TBI）患者合并脑水肿的治疗

建议：

1、建议使用HTS而不是甘露醇对TBI相关的颅内压升高或脑水肿进行初步治疗(低质量证据)。但是，HTS和甘露醇都不能用于改善TBI患者的神经功能预后(低质量的证据)。

2、对于不能接受HTS的TBI患者，使用甘露醇是一种有效的选择(低质量的证据)。

3、建议不要在院前环境中使用HTS来改善TBI患者的神经预后(强烈建议，中等质量的证据)

4、不建议在院前中使用甘露醇来改善TBI患者的神经预后(有条件的建议，非常低质量的证据)。Bulger等人对名TBI患者进行了前瞻性双盲试验，这些患者在院前中接受了毫升7.5%NaCl/6%葡聚糖70、毫升7.5%NaCl或毫升0.9%NaCl的治疗。不同治疗组间GOSE分类、伤残评分或死亡率的分布无显著差异。Sayre等人评估了甘露醇在TBI患者院前环境中的使用，发现其并不能有效降低死亡率。

三、急性缺血性卒中后继发性脑水肿的治疗

建议：

1、建议使用HST或甘露醇对伴有颅内压增高或脑水肿的急性缺血性卒中患者进行初步治疗(有条件的推荐，低质量的证据)。没有足够的证据支持HST或甘露醇可以改善急性缺血性卒中患者的神经预后。

2、建议临床医生考虑使用HST来治疗对甘露醇未达到预期疗效的伴有颅内压增高或脑水肿的急性缺血性卒中患者(低质量证据)。

3、由于潜在的危害，不建议对急性缺血性卒中患者预防性使用甘露醇(有条件的推荐，低质量的证据)。

四、急性脑出血患者合并脑水肿的治疗

（一）应用HST治疗的建议：

1、建议使用HST而不是甘露醇来治疗脑出血患者的颅内压增高或脑水肿(有条件的推荐，非常低质量的证据)。

2、建议基于症状使用HTS注射剂量还是以特定的血清钠浓度为目标进行治疗，都是治疗脑出血患者颅内压升高或脑水肿的合适的给药策略(有条件的推荐，证据质量很低)。

（二）应用糖皮质激素的建议：

1、不建议使用糖皮质激素来改善脑出血患者的神经预后，因为这可能会增加死亡率和感染性并发症(强烈建议，中等质量的证据)。

五、细菌性脑膜炎合并脑水肿的治疗

建议：

1.建议地塞米松10mg，每6小时静脉注射一次，连续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症(主要是听力损失)(强烈建议，中等质量的证据)。

2.建议地塞米松0.15mg/kg静脉注射，每6小时一次，连续4天，作为低体重或糖皮质激素不良反应高危患者的替代剂量(良好实践声明)。

3.建议细菌性脑膜炎患者在第一次使用抗生素之前或同时使用地塞米松(强烈推荐，中等质量的证据)。

4.建议使用糖皮质激素来降低结核性脑膜炎患者的死亡率(强烈推荐，证据质量中等)。由于文献中评估的药物和剂量的不一致，我们不能对结核脑膜炎患者推荐一种特定的皮质类固醇或剂量。

5.建议结核性脑膜炎患者应继续使用糖皮质激素治疗两周或两周以上(证据质量低)。

6.对于社区获得性细菌性脑膜炎患者，没有足够的证据确定HST和甘露醇哪一个更有效地降低ICP或脑水肿

六、慢性肝性脑病合并脑水肿的治疗

1、建议使用HST或甘露醇治疗肝性脑病患者颅内压升高或脑水肿(有条件的推荐，证据质量很低)

2、高渗治疗或降氨治疗是否能改善肝性脑病患者的神经预后尚无充分证据。

七、高渗治疗的安全性和输液注意事项

（一）甘露醇给药后肾损伤风险评估的建议：

1、建议在甘露醇治疗期间使用高于血清渗透压阈值的渗透压差来监测AKI的风险(非常低质量的证据)。

2、在评估急性肾损伤的风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的截断值。

3、应密切监测接受甘露醇治疗的患者的肾功能指标，因为高渗治疗有急性肾损伤的风险(良好做法说明)。

（二）关于评估HST给药后急性毒性(急性肾损伤或不想要的酸中毒)风险的建议：

1、建议避免在HST治疗期间发生严重高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤有关(有条件的建议，低质量的证据)。血清钠范围-mEq/L和血清氯范围-mEq/L可能是合理的，以降低急性肾损伤的风险(有条件的建议，非常低质量的证据)。

2、临床医生应常规监测钠和氯化物的血清浓度，以评估与浓度升高有关的急性肾损伤的风险(良好做法声明)。

3、应密切监测接受HST治疗的患者的肾功能，因为高渗治疗有发生急性肾损伤的风险(良好做法说明)。

八、关于脑水肿患者HST最佳给药方法的建议

1、没有足够的证据支持以特定血清钠为目标的持续输注HTS可以改善神经预后。

2、由于证据不足，我们不能推荐HTS的特定剂量策略来改善脑水肿患者的神经预后。

3、由于有加重脑水肿的风险，临床医生应避免严重神经损伤患者出现低钠血症(良好操作说明)。

九、脑水肿和颅内压升高的非药物治疗

1、建议将床头抬高至30度(但不大于45度)作为降低颅内压的有利辅助手段(有条件推荐，证据质量极低)。

2、建议对于急性颅内压升高的患者可以使用短暂的过度通气(强烈推荐，证据质量很低)。

3、建议将脑脊液分流作为降低颅内压的有利辅助手段(有条件的推荐，证据质量很低)。

4、虽然非药物干预可能对治疗急性颅内压升高有效，但没有足够的证据表明非药物干预对治疗任何原因引起与脑水肿有关的脑肿胀的特定生理变化有效。

十、总结

脑水肿的药物治疗应尽可能以基础病理为指导。现有证据表明，高渗治疗可能有助于降低SAH、TBI、AIS、ICH和HE患者的颅内压升高或脑水肿，尽管神经功能预后似乎没有得到改善。皮质类固醇似乎有助于减轻细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但对脑出血没有帮助。HTS和甘露醇在疗效和安全性方面可能存在差异。这些药物在这些危急临床情况下的使用应密切监测其不良反应。在本指南中回顾的ICP或脑水肿的各种治疗方法在全球范围内用于危重颅内病变的患者，但这一领域的文献总体质量较低，缺乏严格的前瞻性试验。由于比较不同治疗方法的现有证据有限，专家小组建议的力度经常被下调。高渗治疗的概念已经在神经损伤患者的危重护理管理中根深蒂固多年，然而，指导临床医生最佳实际使用甘露醇或高渗盐水的证据有限。迫切需要高质量的研究来更好地告知临床医生对脑水肿患者进行个性化护理的最佳选择。这一领域的研究活动的目标应该解决具体的问题，充分反映计划的患者招募范围，并选择合理的结果衡量标准。研究工作的基本标准应该包括如何测量脑水肿的定义，任何干预的具体目的(例如，复苏、ICP的管理、对生理参数的影响)，以及将评估哪些结果测量。此外，研究工作应该考虑并报告用于治疗脑水肿的药物的渗透当量，评估特定范围的钠水平对水肿标志物的影响，评估最佳治疗时间，标准化和报告基本护理方案，并考虑所有药理学和非药理学干预对指定结果的影响。最后，虽然神经损伤管理的所有干预措施的目标都是提高存活率并将残疾降至最低，但必须承认，解决特定生理变量的单一干预措施对有助于短期和长期结果的多种因素的影响可能有限。

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