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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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宜

学习

懒惰

忌

第十五章

精神、神经功能异常相关

的疾病

第二节膈肌痉挛

膈肌痉挛，即呃逆，是指一侧或两侧膈肌的阵发性痉挛伴有吸气期声门突然关闭，发出短促而特别的声音，俗称“打嗝儿”。顽固性膈肌痉挛严重影响患者生活质量。

呃逆中枢位于颈髓3～5节段之间。膈神经由颈4和颈2、颈3神经的一部分组成。膈神经在下降到颈根部时，斜跨前斜角肌与迷走神经之间下行，在胸锁乳突肌深面，经锁骨下动静脉之间进入胸腔，与心包膈动脉伴行，经肺根、心包、纵隔之间下降至膈肌中心腱附近。膈神经的运动纤维支配膈肌运动，感觉神经纤维支配心包，膈及部分胸膜。

引起肌痉挛的病因较多，脑部病变如脑炎、脑肿瘤、脑积水、脑膜炎及脑血管意外等；中毒性病变如酒精、环丙烷、铅、巴比妥类中毒等；胸腹腔内疾患如肺部、膈肌及肋骨病变、肝癌、胃扩张、腹部手术后腹胀、弥漫性腹膜炎等；颈椎疾患；精神性疾病；以及传染性疾病如狂犬病、破伤风等。

膈肌痉挛发作时，膈肌多呈阵发性痉挛、每分钟数次或数十次，多能自行终止，无明显原因而再度发作。因呃逆时伴有声带的闭合，所以常常产生一种特殊的声音。应详细了解这种发作与饮食、吞咽、大笑、深呼吸、突然受冷或姿势体位改变的关系。

了解是否有脑部、脊髓疾病史及胸腹部疾病史或腹部手术中及原发病。由于原发病不同，伴发的其他临床表现各有不同，如腹胀、意识水平下降、吞咽困难、构音障碍、损伤对侧的角膜反射消失、呼吸方式的改变、消化不良、上腹部疼痛、反流及持续呕吐、颅内压升高、心动过缓、呼吸困难或胸痛、慢性及急性肾衰竭等原发病的临床表现。

1．评估患者的精神状态。

2．胸腹部检查以排除胸腹部疾患。

3．神经系统检查注意肢体活动情况，生理反射情况以及病理反射。

X线检查、B超、CT、MRI、内镜检查、脑电图、或脑血管造影：排除器质性病变如肠梗阻、消化道穿孔、胃肠积气、肿瘤占位、颅内病变等。

根据患者的临床表现和发作特点不难做出膈肌痉挛的诊断。但需要鉴别膈肌痉挛的病因，是否合并颅内疾患、全身性疾病、精神性疾病、腹部疾患等。

1．明确病因，针对病因进行治疗。偶发的膈肌痉挛一般不需要处理而自行消失，顽固性膈肌痉挛可采用以下治疗方法。

2．非药物疗法如分散注意力、深吸气后屏气、指压眶上神经、揉压眼球、咽鼓管充气、耳道刺激、吞冰、吞烟雾、软腭刺激、持续气道正压等。

3．药物疗法

（1）中枢神经系统类：氯丙嗪25mg，每天3次，口服，注意降低血压和加快心率等不良反应。氟哌啶醇3mg，肌内注射。其他还有咪达唑仑、苯妥英钠、加巴喷丁、阿米替林、普瑞巴林等药物。

（2）胃动力药物：如甲氧氯普胺等。

（3）肌肉松弛剂：如乙哌立松、巴氯芬等。

（4）静脉注射利多卡因。

4．针灸及穴位注射内关、足三里、膈腧等穴位注射或针灸。

5．膈神经阻滞或射频调节严禁双侧同时阻滞。若需双侧阻滞需间隔15分钟以上.也可采用超声引导下膈神经阻滞。

中枢神经性、中毒性、肿瘤压迫所导致的膈肌痉挛预后较差；良性疾病所导致的膈肌痉挛预后较好。

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