作者：赵扬玉、魏瑗

选自：《中华妇产科杂志》年6月第51卷第6期第页-页

随着“胎儿即病人”的理念的不断推广，胎儿医学借力于信息科技平台，近年来得到了迅猛发展。胎儿疾病的宫内治疗可以从狭义和广义两个方面来理解，狭义的宫内治疗仅仅指施予胎儿的手术，而广义的宫内治疗涵盖了包括胎儿监护、胎儿评估以及胎儿疾病的诊断和治疗。随着辅助生殖技术的广泛应用及高龄孕妇的增多，多胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠所导致的出生缺陷、早产及围产儿相关并发症的发生率明显高于单胎妊娠，因此，如何对双胎妊娠进行规范化管理，已成为当前的重要问题[1]。双胎妊娠根据其绒毛膜性分为双绒毛膜双胎妊娠、单绒毛膜双胎妊娠，其中单绒毛膜双胎妊娠又进一步分为单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠（MCDA）及单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠（MCMA）。单绒毛膜双胎妊娠占所有双胎妊娠的30%，当其出现并发症时临床咨询和处理非常棘手，故称之为复杂性双胎妊娠[2]，包括双胎输血综合征（twin-twintransfusionsyndrome，TTTS）、选择性胎儿生长受限（selectiveintrauterinegrowthrestriction，SIUGR）、双胎动脉反向灌注系列征（twinreversedarterialperfusionsequence，TRAPS）、双胎之一胎儿结构异常、双胎之一胎死宫内（singleintrauterinefetaldeath，SIUFD）、双胎贫血-红细胞增多序列征（twinanemiaploycythemiasequence，TAPS）等。如何进行宫内治疗以降低复杂性双胎妊娠胎儿或新生儿的近远期并发症的发生率，提高其生命质量，是产科医师追求的目标。本文针对复杂性双胎妊娠特殊并发症的诊断和宫内治疗问题探讨如下。

一、复杂性双胎妊娠特殊并发症的诊断和监测

1

双胎妊娠绒毛膜性的诊断：妊娠期可以通过超声检查明确其绒毛膜性，早孕期超声诊断绒毛膜性的准确率可达98%，而中孕期及以后的误诊率则高达10%[3]。因此，推荐孕6～13周+6进行超声检查时即应明确双胎妊娠的绒毛膜性。

2

双胎妊娠特殊并发症的诊断：单绒毛膜双胎妊娠并发症的发生率明显高于双绒毛膜双胎妊娠，单绒毛膜双胎发生胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3.6倍[3]，在孕24周之前发生流产的相对危险系数是后者的9.18倍[4]。

早孕期即可通过超声检查进行TRAPS、MCMA、联体双胎（conjoinedtwin）的诊断。此外，早孕期胎儿超声检查静脉导管A波反向或者消失与TTTS的发病有一定的关系，而胎儿头臀长（CRL）的差异以及胎儿颈后透明带厚度（NT）增厚与SIUGR、TTTS有一定的关系。孕16周后间隔2周进行超声检查对于早期发现TTTS和SIUGR等并发症具有重要的意义。如果两胎儿体质量存在差异，需要进行脐带插入位置的评估，预测是否存在胎盘份额不均的可能性，例如胎儿脐带帆状附着时容易发生SIUGR，而如果进行胎儿镜下激光凝固胎盘血管手术时脐带帆状附着的胎儿也容易发生胎死宫内[5]。中孕期除了需要注意胎儿畸形的筛查和诊断以外，尤其需要进行胎儿心脏畸形的筛查以及心脏功能的评估。在TTTS的胎儿中尤其需要对于先天性心脏异常和TTTS继发性心脏改变进行鉴别，受血儿由于容量负荷的增加导致三尖瓣反流、心脏扩大、肺动脉狭窄等异常，需要严密随访。值得注意的是TAPS的发生时间相对较晚，往往在孕26周之后诊断，其中13%是由于胎儿镜手术时发生血管遗漏引起的，而TAPS的诊断需要进行胎儿大脑中动脉血流收缩期峰流速（PSV-MCA）的监测[6]。因此，建议常规监测PSV-MCA，以尽早进行诊断。

3

母体并发症的监测：复杂性双胎妊娠的母体并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产等）的发生率明显高于单胎妊娠和正常的双胎妊娠。

在临床中也可以观察到一些特有的情况[7]，例如在TTTS激光凝固术后发现母体红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积均下降，提示母体血液明显稀释，其原因尚不能得到很好的解释，可能与羊水减量后血液回流增加有关，但对于下降明显的患者需要给予







































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