云强，医院,神经外科,主任医师,博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。云强，医院,神经外科,主任医师,博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。云强，医院,神经外科,主任医师,博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。

额叶动静脉畸形--TheNeurosurgicalAtlas系列全文精译

---RouzbehShamsa,MD和MohsenNoori,MD

编译：林晓宁，医院神经外科，主治医师，在读博士。

审校：云强，医院,神经外科,主任医师,博士，硕导。发表文章10余篇，SCI收录1篇。获内蒙古自治区医学会科学技术二等奖两项、三等奖一项，内蒙古科技进步三等奖一项。

终审：医院，神经外科，谭林琼。

手术解剖

额叶的外侧面由大脑中动脉（MCA）分支供血，而其内侧面和底面则由大脑前动脉（ACA）分支供血。两个动脉系统对额叶动静脉畸形（AVMs）的供血比例主要由病灶位置及其与这两个动脉系统的距离来决定。术前应充分了解MCA和ACA对额叶AVMs的供血情况。

MCA主干分支有三种不同的类型：1）双干：包括上干和下干，2）三干：分成上干、中干、下干三支，或3）分成多干。在M2和M3段离开岛叶后，终止于皮质支，皮质支包括：

1.眶额动脉：供应额下回、额中回（前部）和眶部。

2.前额动脉：供应眶部、三角部、岛盖部和大部分的额中回。

3.中央前沟动脉：供应岛盖部、额中回（后部）和中央前回的大部分。

4.中央沟动脉供应中央前回和中央后回（下部）。

额叶外侧面的上部，包括额上回和中央前回上部，通常由ACA分支供血。

每条ACA在额叶有八个分支，走行在纵裂间并围绕着胼胝体。起于前交通动脉的远端，这些分支包括：眶额动脉、额极动脉、胼缘动脉、额叶前内侧动脉、额叶中内侧动脉、额叶后内侧动脉、旁中央动脉和胼周动脉。

额叶内、外侧面的静脉引流汇入上矢状窦，底面则通过眶额静脉和额极静脉引流入上矢状窦前部。因此，术者要预到额叶AVMs可能存在多条矢状窦旁引流静脉。

图1：额外侧AVMs的供血大多数来源于MCA分支。增粗的豆纹动脉是额叶皮层AVMs的深部供血动脉，术中控制这些动脉会令人感到畏惧，这些脆弱的脑白质供血动脉是手术并发症—术中出血的来源之一（图片由ALRhoton,Jr提供）。

图2：额叶内侧AVMs大部分由ACA分支供血。最开始分离大脑半球纵裂时允许适时控制这些AVMs的主要供血动脉（图片由ALRhoton,Jr提供）。

额叶动静脉畸形亚型

额叶外侧型AVM

额叶外侧型AVMs呈圆锥状，基底位于额叶凸面，并向侧脑室延伸。依病灶大小可向脑室内生长，这是额叶AVMs最常见的亚型。

图3：大多数的额叶外侧型AVMs由MCA上干的皮质支供血。在AVM的下缘可找到这些分支，围绕病灶分离解剖时可首先处理。偶尔有ACA的供血，取决于病灶的复杂程度及其邻近中线的情况。巨大病灶会遮挡AVM内侧和下壁的来自MCA外侧豆纹动脉的供血支。这些分支最难控制，直到分离到深部白质时才能安全控制。引流静脉位置浅表，汇入上矢状窦（主要）或浅表侧裂静脉。

图4：一例单纯的额叶外侧型AVM，主要供血动脉来自MCA分支（侧位像，L-ICA造影），主要引流静脉汇入上矢状窦（正位像，R-ICA造影）。

病人仰卧位，头转向一侧，使AVM壁的轴线平行于术者的视角，换句话说，AVM的外侧面或皮层面应成为术野的最高点。

颅骨和硬脑膜要开得足够大，细小的硬脑膜动脉可能供血AVM，应小心电凝后剪断。引流静脉可能与硬脑膜粘连紧密，也可能进入硬脑膜内外层中，甚至嵌入颅骨内板。鉴于此，开颅时要求小心翻起颅骨，还要根据静脉走行来切开硬脑膜。

沿脑沟开始解剖蛛网膜，并沿着血管环形分离，可清楚地识别供血动脉和引流静脉。来自MCA上干的供血动脉，出外侧裂后走向AVM的下缘，并绕着浅表的畸形血管巢，因此无需分离外侧裂。

不要通过切除正常脑组织来获得更多的操作空间。当朝深部的大型AVMs顶端分离时，MCA的外侧豆纹动脉未处理的分支可能是难以控制的出血来源。

这些令人生畏的白质穿支血管缺乏完整的血管壁，可回缩进白质深部，甚至在病灶处也不宜使用双极电凝和/或血管夹夹闭止血。应循迹查找出血的血管，离病灶距离短（2-3）的一段通常更为“正常”处适合电凝止血。术者应当坚持顺着流血的方向分离白质，查找出血来源，盲目压迫出血部位势必造成脑内血肿扩大和脑肿胀加重。

图5：这例额叶后外侧型AVM经积极栓塞后已经导致深部白质穿支血管扩张（上排，正位和侧位ICA造影-红色箭头）。这是笔者早期做的切除手术，遗憾的是笔者当时未能充分处理主要的深部供血动脉。术中，一条大的白质供血动脉回缩进脑实质并引发脑内出血（下排-术后CT），进而造成难以控制的脑肿胀，被迫提早关颅、结束手术。AVM部分血流阻断后病灶可明显缩小，从而非常适合放射治疗。病人最终恢复良好但遗留永久的轻偏瘫。

如果AVM邻近脑室，手术时需暴露脑室并切除室管膜表面残留的AVM，这点对未成熟的儿童AVMs尤其重要。当开放脑室时，开口处应当用一小片棉片遮挡，阻止血流入脑室，以预防脑积水。

图6：暴露图3所示的额叶AVM（上图），仅有很少的畸形巢位于皮层表面。注意充分暴露周围的正常皮层。仔细分离主要静脉，以此为路标用对周围皮层破坏最小的方式找到病灶（下图）。静脉右侧的棉片是用来保持解剖界面处于分开状态。

图7：致密的AVM病灶让笔者可以沿畸形团血管壁分离而不发生严重的出血（上）。显露解剖深部白质的薄壁穿支血管（下图-箭头）。

额叶内侧型AVM

额叶内侧型AVMs在分开大脑半球纵裂后就会显露出来，病变位于额上回和/或扣带回的内侧面内，主要由ACA远端分支供血，引流静脉上行汇入上矢状窦。

沿着额内侧AVMs的表面切线方向进行分离，对术者而言，手术切除有一定的技术挑战且解剖平面有时会难以辨认。

图8：如图示一例额叶前内侧型AVM（侧位ICA造影-左），主要引流静脉汇入上矢状窦（正位ICA造影-右），外侧几乎没有皮层组织。

病人仰卧并转头90度或侧卧位，使头部的中线平行于地板。这种体位使AVM病变侧靠下，并利用重力作用使病变侧大脑半球远离中线。

额部开颅骨窗的宽度应暴露上矢状窦。充分分离大脑纵裂（详见大脑纵裂开颅术章节）至胼胝体水平，纵裂蛛网膜的分离范围要超出AVM边界，以利于引力方式牵拉半球。

最大的解剖障碍是AVM的窦旁引流静脉，这些引流静脉将大脑半球束缚在中线，纵裂间的手术通道受到限制。这些静脉很容易破裂，在打开硬膜时不能电凝，必须保留直至手术结束。可以从窦旁硬膜下包裹静脉的蛛网膜内轻柔游离出静脉，这样可从中线处部分松解静脉和大脑半球获得手术空间。

骨瓣应开得足够大，让术者可以有足够的空间在阻碍术野的引流静脉前后各个方向，反复调整视角。只要AVM切面视野安全、够大，就能沿蛛网膜和脑沟环绕AVM进行分离，辨认供血动脉，区分出那些途径的动脉。找出ACA的远端分支，并追溯主要的供血动脉至畸形血管团后再予以切断。

环AVM病灶充分分离后，病灶松动，就能处理AVM的下外侧面及相应的供血动脉。然后，将AVM推移到纵裂间并沿着它的内侧顶端继续分离。因为过路血管易被误认为AVM的供血动脉，所以处理任何血管之前都应仔细检查以保证安全。

继续环绕AVM分离,直至最终断掉所有的AVM供血动脉，然后再处理静脉，就可以切除AVM。AVM部分离断后，如果次要静脉妨碍了深部手术的视角，笔者会选择断掉1-2根次要静脉，但要保留主要静脉的畅通。处理任何静脉之前，可行临时阻断试验以明确AVM是否出现肿胀。

图9：图示一例额内侧AVM的血管构筑。从切线位角度手术可以发现，来自胼缘和胼周动脉的供血血管朝向AVM表面（术者的视野，上图）。下图强调位于下方深部白质的供血动脉来自豆纹动脉。由于这些白质供血动脉隐藏在术野盲区，特别是巨大的AVMs，处理起来会更为困难。

图10：显露图8的额叶内侧AVM。在硬膜下间隙沿血管走行将主要引流静脉游离出来（上图），经纵裂入路分离出来自于A2的主要供血动脉。

额叶旁正中型AVM

额叶旁正中型AVMs是额叶外侧和内侧AVMs的综合型。因此，来自MCA上干的血管供应AVM的外侧部分，而来自ACA的远端分支则供应它的内侧面和下部。

引流静脉向上可回流到至上矢状窦，向下引流至下矢状窦或侧裂浅静脉，具体情况取决于畸形团的大小和复杂程度。

图11：一例额叶前部旁正中AVM，显示由MCA和ACA分支双重供血。病灶的后部发现有许多动脉-动脉连接，这些动脉不属于病灶，应完整保留。

手术体位笔者偏好侧卧位或仰卧位，使患者头部中线垂直地面（“鼻朝上”）或矢状窦平行于地面。合适的额部骨窗开颅会暴露上矢状窦相应的部分，这样可通过缝线悬吊大脑镰上部来轻轻移动矢状窦（更多技术细节详见纵裂开颅术章节）。

弧形切开硬膜，以保护复杂的矢状窦旁引流静脉，然后沿着纵裂间开始分离，小心游离引流静脉以扩大纵裂间的空间。随后，在供血动脉（通常是额前动脉和胼缘动脉）进入畸形团的终末处准确离断。

分离大脑凸面外侧缘并处理MCA远端的供血动脉。要保护好后缘的运动皮层。环绕畸形团分离，上提AVM病灶以切断其深部来自豆纹动脉的供血分支和邻近侧脑室的室管膜供血。

图12：图10中的AVM，首先将ACA的供血动脉从纵裂边缘上游离松解（上图）。然后，在术中CTA指引下切开软脑膜，切断大脑凸面外侧的MCA供血支（下图）。采用仰卧头正中位。

图13：图示从术者视野（上）和冠状位（下）观察一例典型的旁正中型AVM的解剖结构。病灶尖端来自深部白质和室管膜的供血动脉是手术中最难的部分。在处理AVM深部之前，必须先把病灶的浅表部充分及彻底游离，这样处理深部的出血时才能有灵活的操作角度。

额叶底面型AVM

额叶底面AVMs位于额叶的底面，内侧以直回和嗅束为界，外侧以眶回为界。与旁正中型AVMs相似，额叶底面AVMs也是由MCA和ACA双重供血。

这些供血动脉起自：1）纵裂间A2的分支，眶额动脉和额极动脉供应AVM前内侧部，2）A1段，供应AVM后部，3）MCA的眶额动脉和额前动脉分支，供应后外侧部。

从逻辑上讲，引流静脉通常汇入上矢状窦，偶尔会向后汇入Rosenthal的基底静脉。

图14：图示一例额叶内侧底面AVM的血管解剖。ACA可能是内侧的主要供血动脉，在手术早期可能难以控制（术者视野，右侧翼点入路，上图）。环绕病灶分离后引流静脉可能阻挡术者的操作角度、限制其移动。病灶大部分离后，应保留主要引流静脉，可牺牲次要静脉。来自深部白质的供血动脉位于术者的盲区（冠状位，下图）。

图15：图示一例以深部静脉引流为主的额叶底面型AVM。注意前方的两支次要引流静脉。ICA床突上段穿支也可能参与AVMs额叶内侧的供血。

手术体位：病人仰卧、头向对侧旋转30度，头部过伸使额骨颧突处于术野的最高点。利用重力的作用使额叶底面远离前颅底至关重要，可尽量减少不必要的额叶牵拉，并可提供斜行到达AVM的适合的手术路径。

AVM的复杂性决定了是采用翼点入路还是改良眶颧入路（眶上开颅术）。扩大翼点入路通常需要磨平眶顶壁且切除蝶骨外侧翼，利用充足的额下区域，可得到灵活的视角和操作空间。如果病变向额角延伸，则需采用改良的眶颧入路以提供所急需的由下-上的手术路径。

硬膜下的步骤从分离额下和外侧裂前部（蝶骨段）开始，以释放脑脊液和松解额叶。沿脑沟和软脑膜解剖以辨别AVM内、外侧的引流静脉和供血动脉。然后，环绕AVM解剖电凝切断供血动脉，并沿白质游离向下牵拉病灶，从而可提供一斜行通道来处理AVM的后部。

如果大的AVM侵犯到额角室管膜，那么不管是否采用眶颧入路，可能仍需切除额叶前下部才能得到抵达额角室管膜的手术通道。利用吸引器动态牵拉、可提供灵活的由下而上的操作角度来进行环绕切除。AVM后方来自深部白质的供血动脉可能是个问题，此区域内后方的切除平面比病灶还大时要慎重。

图16：另一例额叶底面AVM的术中情况。可见骨瓣超过眶顶，能提供由下-向上的充足的手术空间，而且无需过度牵拉额叶。很少需要眶颧入路开颅。分离外侧裂前部的蛛网膜有助于阻断来自MCA的主要供血动脉（上排）。病灶骨架化、保留引流静脉，推开病灶抵达AVMs的深部（中排）。然后找到白质深部的供血动脉并予以切断，AVM切除后可看到所有的皮层静脉变成深蓝色（下排）。

额叶外侧裂型AVM

额叶外侧裂AVMs位于额下回的外侧裂表面，跨越过颞叶。这种亚型可能涉及或不涉及优势半球的Broca语言区。如果侵犯到这些功能区，那么手术切除就有风险，但对致密型的病灶仍可能切除。

这种类型AVM的主要供血源自MCA的M3和M4段，畸形团上外侧缘的血供尤其如此。引流静脉涉及浅表的和/或深部的侧裂静脉。

图17：右额叶外侧裂AVM一例，主要供血来自MCA分支（左图）。同时在颞叶前部供血动脉上发现一枚动脉瘤（右图）。

病人仰卧位并与MCA动脉瘤手术的体位相同，手术采用翼点并经侧裂的入路比较合适。

从远到近充分解剖外侧裂，深部到岛叶水平，侧裂浅静脉保留在颞叶岛盖，这种动脉化的静脉较结实，分离侧裂时并不容易破裂。

额叶外侧裂AVM病人的侧裂区域，会因为MCA分支增粗及其他动脉化的静脉，变得明显拥挤。应细心分离外侧裂并骨架化MCA的主干和邻近的分支。通过蛛网膜下腔分离血管和病灶，对明确分辨终末动脉、过路动脉和无关动脉至关重要。

在外侧裂前部要细心分离、追踪并甄别出终末供血动脉，然后在近病灶处离断。顺着脑沟和脑实质分离出AVM的上部。

图18：额叶外侧裂型AVM的血管解剖示意图。要注意畸形团与MCA（M2和M3）分支的关系。必须认清过路动脉、无关动脉和供血动脉（术者视野，上图）。浅表侧裂静脉参与AVM的引流，在分离侧裂时要保护。这些静脉可将额叶与颞叶粘在一起，从而限制了所需手术通道的灵活性。进一步分离解剖畸形团的冠状位（下图）。

图19：显露图15所示的AVM。可见浅表侧裂静脉已动脉化，在致密的侧裂中还有其它的动脉化静脉（上图之内置图），侧裂中可见明显增粗的MCA供血动脉。

图20：夹闭MCA分叉部的动脉瘤（上图）。然后，用临时夹夹闭供血的MCA终末分支，通过分离到病灶处来明确确认供血动脉，再永久夹闭断开供血，然后切除AVM（下图）。

在优势半球，应尽量贴近畸形血管病灶环绕分离，以减少语言皮质损伤的风险。环绕分离充分后，可将病灶推移至侧裂并完成最后一步，将畸形团从岛叶前部游离出来。

Contributors:RouzbehShamsa,MDandMohsenNoori,MD

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