标题：多胎妊娠减胎术伦理争议

作者：来天娇，郭艺红

单位：医院生殖医学中心

选自：生殖医学杂志，第26卷，第3期（年3月刊）

摘要：随着辅助生殖技术的普及，多胎妊娠率显著升高，而多胎妊娠相关风险使得多胎妊娠减胎术得以广泛应用。虽然多胎妊娠减胎术已被证实是安全、有效、有利于改善多胎妊娠结局的重要手段，但减胎术作为一种有创性的医疗措施，其相关伦理争议一直存在：包括胎儿生存权的伦理问题、胎儿性别选择问题、相关法律法规及宗教相关问题等，伴随着技术的发展，新的争议还在不断产生。本文综述了多胎妊娠减胎术的伦理争议的相关问题。

自年Evans医生首次报道多胎妊娠减胎术以来，多胎妊娠减胎术得到广泛应用及重视。虽然国际上推荐单胚胎移植逐步取代多胚胎移植从而降低了多胎妊娠率，但由于其实施难度以及单胚胎移植不能完全排除多胎妊娠，多胎妊娠减胎术仍是多胎妊娠的首选补救措施，也是改善妊娠结局的重要手段。

一、多胎妊娠概况

（一）多胎妊娠发生率

多胎妊娠系指1次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。Hcllin根据大量资料统计得出，自然妊娠条件下多胎妊娠的发生率遵循1/89（n－1）的规律计算，其中n代表1次妊娠的胎儿数，双胎、三胎及四胎妊娠的发生率分别为1:90、1:～及1:～。

然而近30年，随着辅助生殖技术(ART)的开展，多胎妊娠率大大提升，美国疾病预防与控制中心的统计结果显示ART助孕后多胎妊娠率为46.0%。近30年双胎的发生率升高了76.0%，三胎以上妊娠的发生率则增加了.0%。诱导排卵后妊娠的多胎发生率达3.0%～10.0%，使用促性腺激素制剂诱导排卵后妊娠的多胎发生率可接近25.0%。

（二）多胎妊娠相关风险

多胎妊娠母婴并发症均较单胎妊娠明显增加，如多胎妊娠增加新生儿和婴儿近期和远期的发病率，如胎儿早产、低体重儿、极低体重儿、脑瘫、学习障碍、语言发展缓慢、行为困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险增加；多胎妊娠母体的并发症较单胎妊娠增加了7倍，包括妊娠剧吐、妊娠期糖尿病、高血压、贫血、出血、剖腹产、产后抑郁症等。

多胎妊娠的不良结局与妊娠囊数量相关，双胎妊娠的围产儿死亡率较单胎妊娠增高4倍，三胎妊娠增高6倍。除此之外，多胎妊娠还产生显著的经济负担，如对幼儿特殊护理、家庭负担、医疗支出和父母的压力显著增加，导致了一系列的社会和家庭负担。如何降低多胎妊娠率、改善妊娠结局是ART面临的重要挑战之一。目前，多胎妊娠减胎术是减少多胎发生的主要手段。

二、多胎妊娠减胎术

多胎妊娠减胎术即在早期妊娠或中期妊娠过程中减少1个或多个胚胎，是多胎妊娠的补救措施。

（一）减胎术适应证与禁忌证

1.减胎术适应证：（1）自然妊娠三胎妊娠的处理要根据患者的情况及意愿而定；超过三胎的妊娠必须减至三胎或双胎，避免三胎或以上的妊娠分娩；（2）ART助孕妊娠三胎及三胎以上的必须减胎；（3）产前诊断一胎为遗传病、染色体病或结构异常者；

（4）早期妊娠诊断为多胎妊娠需要减胎，但如夫妇一方有染色体异常、先天畸形儿分娩史、孕妇高龄，可保留至妊娠中期，根据产前诊断结果再选择性减胎；（5）孕妇子宫畸形、宫颈机能不全、高血压、糖尿病等多胎妊娠可能致妊娠失败者等；

（6）单绒毛膜多胎出现其中一胎严重结构异常、严重选择性生长受限（sIUGR）、双胎反向灌注序列征（TRAP）Ⅰb以上、双胎输血综合征（TTTS）Ⅲ期或Ⅳ期选择射频减胎者、胎儿镜术后失败。

2.减胎术禁忌证：（1）存在各器官系统特别是泌尿生殖系统的急性感染；（2）先兆流产者应慎行减胎。

（二）减胎术的方法分类

根据减胎时限可以分为早期减胎和中期减胎，早期减胎法包括经阴道孕囊抽吸法和经阴道机械破坏法，中期减胎法包括经腹胎儿心内\颅内氯化钾注射法和经腹射频消融法。无论是早期减胎或中期减胎术，其安全性和稳定性均得到肯定，并在临床广泛应用。

随着减胎技术的进步及临床普及，其相关伦理争议也越来越引起人们的重视。

三、多胎妊娠减胎术相关伦理争议

（一）从减胎术名称演变看伦理观点转变

1.第1例公开报道的减胎术：世界上第1例被公开报道的减胎术，是年由Evans医生在1位四胎妊娠的女性身上实施的。这位女性身高仅有1.47m，多胎妊娠相关的母婴风险及身材娇小带来的特殊高流产风险使得她的主治医生劝她放弃此次妊娠，流产掉全部胎儿。

但这位女性经过7年的不孕治疗才成功妊娠，不愿轻易放弃，所以她向医生要求“half-abortion”。Evans医生根据患者的要求，将四胎减至双胎，后来该女性产下健康双胎。在报道该案例时，Evans医生就承认，减胎术将总是充满争议。

2.减胎术名称的演变：年，Evans医生和他的团队从“selectivetermination”“selectivereduction”“selectivefeticide”“selectiveabortion”和“abortion”中选择“selectivetermination”作为这一新技术的名称。他们认为，在这一导致死亡的操作中，其术语的选择是一个道德的选择，相应会产生道德后果。

其中，selectivereduction可能会掩盖这一过程中直接杀死部分胎儿从而提高其他胎儿生存率的事实；selectivefeticide隐含杀婴是违法的或是一种杀人方式的负面含义；selectiveabortion应该用来描述基因异常导致的单胎妊娠的流产。

虽然Evans医生最初否决selectivereduction作为减胎术的术语，但至年，由于selectivereduction作为减胎术语的盛行及普及，Evans医生也作出了转变：reduction为其背后隐藏的艰难抉择营造一个温和的表象，从而减少夫妇的焦虑和恐慌。

事实上，尽管Evans医生是最早实施减胎术的专家之一，并在国际享有极高的声望，但目前应用最多的术语是由Berkowitz医生提出的multifetalpregnancyreduction，因为它不仅精确描述操作过程，而且能够与和针对特定胎儿的选择性减胎术相区分。

3.伦理观点的改变：与名称演变一致的是Evans医生对减胎术伦理观点的改变。

在最早实施减胎术时，Evans医生和生物伦理学家Fletcher为减胎术制定了严格的道德底线：仅在三胎及以上妊娠实施，从而确保仅有极危重的病例可以接受此种干预措施，防止减胎术成为杀婴罪和安乐死合法化的先例。

在年Evans医生发表的另外1篇文章中，Evans医生仅认为双胎减至一胎是不道德的，因为它跨越了医学因素减胎和社会因素减胎的界限。虽然医生应该为患者提供所有的选择，但应避免减胎术成为仅为满足患者意愿的医学技术。在否决双胎减胎术的同时，Evans医生也承认，伦理准则是随着技术发展而不断变化的。

至年，随着减胎技术的成熟，Evans医生在之前道德底线的基础上，公开支持双胎减胎术。这不仅是因为减胎术相对安全，极少造成流产、凝血障碍等严重并发症，而且双胎妊娠的母婴风险比之前认识的要高出许多：越来越多40～50岁的女性通过ART怀有双胎，这部分人群有足够理由说服医生将双胎减至单胎。不仅是高龄女性，其他如瘢痕子宫、单角子宫、残角子宫、宫颈机能不全等的患者为提高活产率也需要借助减胎术。

虽然关于减胎术伦理道德方面的接受度越来越高，应用范围越来越广，但是我们需要清楚的是，这种限制的放宽更多的是针对医学因素的减胎，社会因素导致的减胎仍存在伦理争议。

（二）减胎术与流产

减胎是否等同于流产不仅是减胎术伦理争议的重点，它也是流产相关的法律限制是否适用于减胎术的争议焦点。

1.减胎术不同于流产：部分学者认为减胎术和流产是两个不同的过程。流产是通过负压吸引，掏空整个子宫，其目的是终止整个妊娠，不获得新生儿，大部分是由妇产科医生操作。

历史上，流产与滥交及卖淫相关，直至今日，流产仍被认为是自私的表现，是对养育、抚养责任的规避，违反了生殖伦理原则。减胎术是ART的1项衍生技术，也是围产医学的重要组成部分，其通过减少胎儿的个数，在尽可能保证母体安全的情况下获得更多健康的胎儿，改善妊娠结局，其目的是继续妊娠。因此，流产较减胎受到更多的抨击及反对。

另有观点认为，流产仅保证女性从怀孕的负担中解放出来，保护女性对自己身体的自主权，而没有对胎儿做出干预，胎儿死亡仅是胚胎移出母体这一过程的“副产品”；减胎虽然改善剩余胎儿的围产结局，但旨在杀死特定胎儿，侵害了被减胎儿的生存权，所以减胎较流产更应受到反对及限制。

2.减胎术属于流产：部分学者认为不能将减胎从流产的定义范围划出。首先，这两种操作均涉及胎儿的死亡；其次，除外仅由医学因素导致的减胎，掺杂经济、情感、社会职责因素的减胎与流产无明显界限。

无论从保护生命的角度，抑或是终止胚胎生命的角度定义，美国的内布拉斯加州、尤他州及密苏里州法律均认为，减胎属于流产的1种，同流产一样不包括在医疗保险的范畴。

四、胎儿相关伦理问题

（一）胎儿生存权的问题

胎儿生存权的问题涉及伦理道德、宗教信仰、妇女本身、胎儿、家庭和社会的诸多利益。

有部分学者及宗教认为，胚胎及胎儿有发育成为生命的潜能，其生存权不应因任何外界原因受到侵害。也有学者认为，28周之前的胎儿在离开母体的情况下不可存活，其不能被视作独立于母体的生命体，自然也不具备独立生存权；28周之后的胎儿可被视为独立的“人”，其生存权不能随意被侵犯。

另有部分学者及我国大部分学者认为，胎儿作为1个生命体有其生存的权利，但由于中枢神经系统未发育成熟，胎儿是无法脱离孕妇的自主权而成为患者的。孕妇和胎儿是不可分割的，但在临床上处理胎儿疾病时，孕妇具有决定性的权利。

（二）畸形胎儿干预处理的问题

对于诸如13-三体、18-三体、全前脑和脑积水等预后是死亡或缺乏认知发育能力的畸形，根据患者利益第一原则，采取终止妊娠的措施符合伦理学原则。但对于出生后既不会死亡，也不会缺乏认知发育能力的畸形，医生及孕妇均应遵循有利于后代、胎儿利益第一的原则，根据胎儿疾病可能存在的风险，做出合理的决策。

伦理学中对于这部分有生存能力的胎儿，是不建议终止妊娠的。中期妊娠减胎术作为1种产前干预手段，有造成全部胎儿流产的可能，虽然违背了生殖伦理原则，但减少了母亲的并发症和畸形胎儿的出生，减轻了家庭及社会负担，又遵循了伦理有利原则。

因此减胎术中涉及到的胎儿伦理问题由于二者相互影响、相互综合而更为复杂，通常该操作仅在严重畸形或畸形妊娠的预测风险高于此操作风险时才进行。

（三）道义论与功利主义

减胎旨在继续妊娠并获得新生儿，但这是建立在牺牲被减胎儿的基础上，从而提高余下胎儿的生存率。减胎也包含了对女性身体自主性的掌控。多胎妊娠极大危害母婴安全，因此，JudithDaar教授将多胎妊娠比喻为下沉的救生艇——什么都不做必然导致船毁人亡，而减胎术则是沉船情况下1种绝望的自我防卫——“扔下”部分胎儿从而保护剩余胎儿及母体的安全。

这背后是功利主义和道义论的碰撞，历史上有许多相似案例，例如英国的公海食人案及美国著名法理学大师富勒发表的美国洞穴奇案。

年5月，“木犀草”号从南安普顿启程，船上共4名成员，7月5日在行使到好望角北约公里处时，海浪突然冲走了船员逃生的唯一1艘救生艇，7月25日，仍看不到获救机会，其中3名船员将另外1人用折刀杀死并以尸体为食，7月29日，幸存者获救。12月9日，经过法律技术方面的讨论后，合议庭发现，无论是基于法律先例，还是基于伦理与道德，在普通法上，根本没有任何针对谋杀指控所涉及的危急状态的辩护理由。法庭依法判处船员死刑，但建议予以宽赦。最终女王将刑期减至6个月监禁。

在这个案件和其他类似案件的基础上，年哈佛大学法学院教授富勒在《哈佛法学评论》上提出了一个虚拟的人吃人案例：年5月上旬，在纽卡斯国，5位探险队员在洞穴探险中发生山崩被困，在被困的20d后，队员以抽签的方式决定谁被杀作为食物，被困的第32天，其他探险者获救。随后他们以故意杀人罪被起诉，初审被告被判处死刑，上诉至最高法院。5名大法官中2位支持有罪判决，2位坚持被告无罪，1位选择回避，在意见上出现了1种奇怪的平衡。

两个相似案例的不同判决及其背后对道义论和功利主义的支持态度也反应出了减胎术中对被减胎儿的不同伦理地位，不同判决也决定了各个国家对减胎不同的法律管制。

（四）减胎术中的性别鉴定问题

年3月28日，《禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定》（以下简称《规定》）由国家卫生和计划生育委员会委主任会议讨论通过，自年5月1日起施行。该《规定》第3条规定：“禁止任何单位或者个人实施非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠”。

需要特别注意的是，中期妊娠减胎术实施过程经常会遇到这样的情况：夫妇双方已有1子或1女，在没有其他影响手术操作因素存在的情况下，他们期望能够保留与第一胎性别不同的胎儿，以完成“儿女双全”的人生愿望。尤其在中国，男孩被认为肩负着“传宗接代”的重要任务，“无子即无后”的传统思想使得已育有1女的减胎夫妇有保留男孩的强烈意愿。

虽然我国法律明令禁止非医学因素的胎儿性别鉴定，但在这种既不损害他人权益、又满足夫妇双方意愿的特殊情况下，性别鉴定是否可行？若可行，是否会催生一部分人群通过此种方式达成自己的意愿、导致医疗资源的浪费？若不可行，是否又违背了有利于患者的伦理原则？这其中又涉及到社会因素的减胎能否和医学因素的减胎一样得到法律及伦理支持，目前大部分国家和我国一样均未对此作出明确规定。

（五）减胎术相关法律法规

ART被认为是医学界的“thewildwest”，至今未被完全规范。作为ART衍生技术的减胎术更是缺乏共识。

大部分国家关于减胎术的法律是模糊的，有些甚至是相悖的，争议主要集中在以下两点。第一，社会因素导致的减胎是否合法，例如，新加坡法律规定由于医学因素实施的减胎术合法，不允许无医学指征仅因经济或社会因素而要求的减胎；香港规定不可仅为有关夫妇要求怀有较少孩子而进行减胎术；相反，英国当局认为因社会因素要求多胎减至一胎是符合法律及伦理原则的。第二，流产相关的严格管控是否适用于减胎，虽然内布拉斯加州、尤他州及密苏里州法律均认为减胎属于流产，但减胎并未受到和流产相似的严格限制和管控。

我国减胎术方面的法律法规相对欠缺。目前的管理主要依据年原卫生部重新修订的《人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准和技术规范》、《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》（以下简称《规范、标准和原则》）等相关文件。

其中《人类辅助生殖技术规范》明确规定：对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩，任何从事常规体外受精-胚胎移植助孕技术的医疗机构必须具备减胎的技术。然而该《规范、标准和原则》的颁布距今已十多年，这十多年来ART发展迅速，随之而来的很多问题是目前我国相关的管理文件不能覆盖的，且该文件法律效力低，在行政诉讼中仅能作为参照的对象，而不是裁判的依据。

更遗憾的是该《规范、标准和原则》未对双胎减胎及减胎时限作出明确的规定。国际上针对减胎时限的问题也无明确定论，目前仅知荷兰规定允许在妊娠24周之前实施减胎，24周之后实施的减胎则是违法的。

（六）减胎术与宗教

减胎术能否得到宗教支持的关键是：减胎是否属于流产以及减胎术是1种医学抉择或是道德抉择。基督教、天主教的教义均明确规定禁止堕胎，那么减胎是否也不能得到允许？犹太人反对堕胎，但允许在拯救母体生命及胎儿严重畸形情况下的堕胎及减胎（医学因素），实施之前需与宗教权威充分沟通。显然将减胎作为1种医学抉择较道德抉择更易得到宗教的支持。

五、总结

虽然减胎术已被证实是安全、有效、有利于改善多胎妊娠结局的重要手段，且作为1种补救措施广泛应用于临床，但其作为一种有创性的医疗措施，仅能作为多胎妊娠的补救措施，而不能视为常规的医疗手段。减少多胎妊娠、改善母婴结局，最重要的还是选择单胚胎移植方案，从根本上减少多胎妊娠的发生。

任何ART均应遵循有利于患者、知情同意、保护后代、社会公益、保密、严防商业化、伦理监督的7大原则。作为ART的衍生技术，多胎妊娠减胎术在遵循上述伦理原则的基础上，还应







































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