探讨因胎儿畸形产生医疗纠纷的主要原因，分析司法鉴定的切入点以及鉴定的思路，从而为此类医疗纠纷案件的法医学司法鉴定、纠纷的防范及诉讼提供参考性意见。

方法

从胎儿畸形的分类、产前检查、产前筛查、产前诊断的概念以及三者之间关系、超声检查的局限性、鉴定意见以及责任程度划分情况等方面，对胎儿畸形引发医疗纠纷案件进行回顾性分析。

结论

胎儿畸形产生医疗纠纷的主要原因有：孕妇对产前检查的层次、超声检查存在的局限性认识不足，对产前检查结果的期望值过高，只要有畸形医院的责任，从而发生医疗纠纷；医院医务人员缺乏经验、检查不到位，责任心不强，诊断报告表述不规范，未充分履行告知义务等。

随着科学技术的不断发展以及医疗水平的不断提高，产前超声检查、产前诊断水平有了很大提高，明显降低了先天性缺陷儿的出生率，为提高出生人口素质作出了重要贡献。但是，近几年来，随着社会的发展和人们自我保护意识的增强，产前检查导致医疗纠纷案件的数量呈上升趋势，申请进行医疗过错司法鉴定的案件也在不断增加。胎儿畸形引发医疗纠纷并进行司法鉴定的案件进行回顾性分析，从司法鉴定角度探讨此类案件发生的主要原因以及司法鉴定的切入点，为此类案件的法医学司法鉴定和医疗纠纷的防范提供参考性意见。

医院的医疗行为是否符合医疗规范和诊疗常规；胎儿畸形的情况是否为当前医疗技术水平可以检查出的异常情况；孕妇进行的产前超声检查属于哪一个层次检查；医院是否尽到了谨慎注意的义务以及是否充分履行了如实告知义务等方面为切入点，并根据委托人提供的病历材料，参照相关的法律法规进行全面深入分析，从而提出鉴定意见。

医院医疗行为不存在过错，与损害后果之间不存在因果关系，医院不承担责任；医疗行为存在过错，该过错使孕妇丧失了生育知情权和优生优育选择权，与畸形儿出生的损害后果之间存在间接因果关系，医院承担次要或轻微责任。

产前检查、产前筛查、产前诊断的概念以及三者之间的关系

产前检查：又称围产保健，能及时了解孕妇身体情况以及胎儿的生长发育情况，保障母亲和胎儿的健康与安全。B超检查为产前常规检查项目之一，可以了解胎龄、胎儿发育状况、羊水量、脐带情况、胎位、胎儿畸形或异常、胎盘及其附属物是否正常等，是判断分娩方式和评价母婴安全的一个重要方面，可为产科临床提供有诊断价值的依据。

产前筛查：是采用简便、可行、无创的检查方法，对发病率高、病情严重的遗传性疾病（如唐氏综合症）或先天畸形（神经管畸形等）进行产前筛查，检出子代具有出生缺陷高风险的人群。产前筛查的方法非常经济、简便而且安全，即对妊娠14～20周的孕妇抽取2ml静脉血，定量检测血液中甲胎蛋白(AFP)和绒毛膜促性腺激素(HCG)，结合孕妇的年龄、采血时的准确孕周，应用计算机软件检测胎儿患某些疾病的危险系数。如孕妇危险系数高，则称为“高危人群”，即胎儿患某些遗传性疾病的可能性较大。产前筛查并不是确诊检查，要想知道胎儿是否患病，还需做产前诊断。筛查出可疑者再进一步确诊，才是防治缺陷儿出生的重要步骤。

产前诊断：是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断。孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：羊水过多或者过少的；胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；年龄超过35周岁的。对于诊断出有出生缺陷的病例，应实施产前监护,因为绝大多数产前诊断的胎儿畸形，都可以在足月分娩之后进行有效的治疗矫正。终止妊娠和提前分娩也是治疗胎儿的方法之一，是介于产前监护或损害性胎儿手术干预之间的可供选择的处理方式。

孕妇到提供产前检查和开展助产技术服务的医疗保健机构进行产检，对超声发现或可疑异常的情况下，医生应建议孕妇到经卫生行政部门审核批准开展产前诊断技术的医疗保健机构进行产前诊断。对发病率高、病情严重的疾病，医院应建议其到有资质的医疗保健机构进行产前筛查，产前筛查发现或可疑胎儿异常，应将孕妇转到具医院进行诊断。通俗的讲三者之间关系为：医院可以行产前检查，医院可以行产前筛查，医院可以行产前诊断。对发病率高、病情严重的疾病，医院应建议孕妇进行产前筛查；无论是产前检查还是产前筛查发现或可疑胎儿异常，都应到具医院进行诊断。

胎儿畸形的分类

按不同部位或不同系统将胎儿畸形及胎儿异常进行分类：（1）神经系统异常。无脑畸形：常合并脊柱裂，检查时应注意脊柱有无中断，建议对有不良产史及有过类似畸形儿者应尽早作超声检查；脑积水：主要指先天性脑室扩大；小头畸形：发生原因有多种，超声诊断主要根据胎儿双顶径如小于该孕周平均值的3个标准差即可确定诊断。但应注意核对末次月经孕周是否准确，同时参考其他参数；脊柱裂：常伴有脑积水或脑脊膜膨出，一般在妊娠16～18周探查脊柱是最佳时间；脑脊膜膨出：包块常随胎动而飘动在羊水中；脑膜脑膨出：是一种复杂的畸形，约3%合并脊柱裂；脉络丛乳头状瘤；脉络丛囊肿；胎儿面部肿瘤；先天性胼胝体发育不良。（2）头颈部异常。水囊瘤；畸胎瘤；上颌寄生胎；胎儿甲状腺肿；颈部代谢性成神经细胞瘤；血管瘤；胎儿唇腭裂：较小的唇裂超声很难探出。有报道产前诊断这类畸形，但多限于病变较大者。（3）胎儿胸部异常。超声可借助于脊柱、肋骨和胸骨的声像来定胸腔。胸外肿瘤及水囊瘤可在此区发现。心脏：用四腔心切面探查心脏，可以排除多数的先心病；胎儿心律不齐；单心室、心包积液、无头无心寄生胎均为比较严重的异常。只要找好心脏的四腔心仔细观察心脏各部分结构及心搏动等，一般多能诊断。但较小的房、室间隔缺损以及一些复杂的心脏异常，如大血管转位、肺静脉引流异常等在一般产前检查时仍然较难诊断；其他胸内异常；先天性肺囊肿；先天性肺囊肿瘤样畸形；先天性膈疝。（4）胎儿腹部异常。食管闭锁：约1/的活产中发生食管闭锁。其中有90%发生食管气管瘘，此种类型可有液体进入胃内而无羊水过多，因此B超很难诊断。其余10%因完全闭锁后液体不能进入胃，因此看不到胃泡，同时合并羊水过多，超声检查诊断较易；肠梗阻：如低位肛门闭锁时表现不典型，B超检查时常易忽略而未能诊断；前腹壁缺陷：可有几种不同表现，如脐疝、脐膨出、腹裂。超声检查时可探到脐根部。其膨出的脏器多无膜包围可见到脏器在羊水中漂浮，诊断一经确定应立即终止妊娠；胎粪性腹膜炎；肾发育不良；肾积水；成人型多囊肾；婴儿型多囊肾；鞘膜积液；腹水；卵巢囊肿；（5）胎儿骨骼系统异常。采用胎儿肢体长骨测量不难诊断胎儿骨骼发育异常。一般在15～16周后大量的胎儿骨骼可被超声探到。胎儿成骨不全：最常见，预后不良，多数为死胎或生后不久即死亡；软骨发育不全：主要表现为软骨骨化过程障碍，易发生早产、死产或新生儿死亡。（6）其他异常。双胎畸形；联体双胎畸形；羊膜带综合征。

超声检查的现状

超声检查具有无痛苦性、对母体及胎儿均无损害性、方法简便、图像清晰、诊断迅速等优点，是现代产科工作中不可缺少的一种检查方法。超声检查不仅可以观察宫内胎儿的个数、位置及测量胎儿大小，还可以观察胎儿的生理结构及病理改变，可达到对胎儿结构或其他异常初步筛选的目的，是产前检查的重要方法。但是，B超检查仅是一种辅助检查，所显示的是所在部位的胎儿组织，脏器的断层形态，需通过显示的图像去辨认，还要结合检查者的手法、仪器的分辨率、胎儿在宫内的位置、妊娠时间、羊水量的多少等综合判断，在检测项目中对于畸形儿检查的结果并非百分之百准确。由于人们对B超技术了解不全面，许多人存在B超检查可以直观看到胎儿任何部位，所有异常均能检出的错误认识。

在我国这样一个人口众多，区域广泛，城乡医疗差别较大的发展中国家，医院的医生都开展同样的胎儿超声检查，应该分多个层次对胎儿进行检查。我们认为产科超声检查可分为以下4个层次：第一个层次暂称之为一般产科超声检查，对医院，对胎儿进行粗略的生长发育评估，医院进行过系统超声检查的孕妇，仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查。检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量，判断胎儿是否存活，胎盘位置及羊水情况等，这一层次的超声检查不是以检查胎儿畸形为目的超声检查，但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。第二个层面暂称为产科常规超声检查，除要求完成第一个层次的检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构，四腔心切面，腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。第三个层次暂称之为系统胎儿超声检查，此种检查要求较高，对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求，不是所有超声医师、医院都能进行此种超声检查的，这种类型超声检查，我们建议在具医院、由取得产前超声诊断资格的医师进行此项检查，医院进行此种类型的超声检查，通过这种系统胎儿超声检查，提高胎儿畸形的检查率，降低严重缺陷胎儿出生。这种检查使用的仪器要求分辨率高，图象清晰。第四个层次暂且称之为针对性超声检查（包括胎儿超声心动图检查），此种检查通常要在前3种检查的基础上才能开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查[。

胎儿畸形医疗纠纷的司法鉴定

通过对全部案例进行分析，鉴定意见大致分为以下几种情况：

1超声检查提示异常或可疑异常的，医院应当提供咨询服务，并以书面形式告知孕妇或其家属，建议孕妇到有产前诊断资质的医疗保健机构进行产前诊断，但检查的医生缺乏经验，对可能存在胎儿畸形的情况没有引起足够重视，缺乏谨慎注意义务，未进行告知的医疗行为，该医疗行为不符合诊疗常规，存在医疗过错。

2医院对超声检查的局限性、影响超声检查的各种因素、系统筛查的最佳时间、超声诊断胎儿畸形的符合率、具有产前筛查、产前诊断资质的医疗保健机构等情况未向孕妇进行宣传；对本院超声检查的主要目的以及存在的风险性未进行告知，使孕妇对超声检查诊断胎儿畸形的期望值过高；医院超声诊断报告表述不详细、不规范，在理解上容易产生偏差等情况，在一定程度上也使孕妇丧失了到上级医疗保健机构行进一步产前筛查、产前诊断的最佳时机。医疗机构未进行详细告知、风险提示，医疗行为不符合医疗规范，在一定程度上也存在过错。

3卫生部《产前诊断及技术管理条例》规定于妊娠16～24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等[2]。之所以对孕周的时间进行明确的规定，是因为在孕16～24周进行超声检查，此时胎儿已足够大，胎儿结构显示相对清晰，羊水也较多，胎儿活动较多，胎位易于变化，便于超声医生观察胎儿结构，胎儿四肢结构也易于显示。并且对于一些严重的胎儿致死性畸形便于在孕28周前进行引产，对于一些需要观察其进展的异常（如脑室扩张、脉络膜囊肿等）便于在孕28周前进行一次超声随访。之所以对上述六大胎儿畸形进行明确规定而未规定其他类型的畸形，是因为超声影像不可能将胎儿的所有结构显示出来，并且胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程，没有发展到一定程度时，有可能不为超声显示。对孕周以及胎儿畸形的类型进行规定也充分说明了超声诊断出所有的胎儿畸形是不可能的，有些胎儿畸形超声检查无法进行明确诊断的。本组案例中部分属于超声检查无法检出的，部分属于错过最佳检查时间的，故存在上述情况的，医院的医疗行为不存在过错，不应承担过错责任。

在超声检查明确提示异常的情况下，医院建议孕妇到具有产前诊断资质的医疗机构进行产前诊断，并对产前诊断的必要性、可能的处理方法、预后、再发风险以及有关终止妊娠的法律法规、伦理原则等都履行了充分的告知义务，并且孕妇对是否进行产前诊断拥有自主选择权，医疗机构并不能强迫孕妇进行此项检查，对拒绝进行产前诊断的医疗纠纷案件，医疗机构的医疗行为不存在过错。回顾性分析存在上述情况案例发现，孕妇均为高龄孕妇、有多次不明原因的流产史，本次妊娠的胎儿应属珍贵儿，可能存在侥幸心理，并且有讳疾忌医之嫌。

关于医疗过错责任承担的参与度问题，是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。目前存在责任划分方式有：0～%分6个级差；完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任4个级差；直接因果关系、“临界型”因果关系、间接因果关系、无因果关系4种类型；A、B、C、D、E、F六级的标准；我国民法理论对于损害赔偿是按照“过错赔偿，全面赔偿，过失相抵”的原则。

目前人类的各种出生缺陷中，只有25%的出生缺陷是可以预防的，其余75%则因原因未明，尚难以确定预防措施。在预防出生缺陷方面，人类已做出了很大努力，并取得了显著成功。但人类先天畸形的预防仍面临着许多困难，其中最主要的问题是大部分出生缺陷的病因及其危险因素仍然未明。当前畸胎学的根本任务，是在积极探索研究未明病因的同时，切实采取综合预防措施，确保预防那些可以预防的出生缺陷的发生。总之，近年来胎儿先天性畸形的医疗纠纷案件不断增多，希望本文能为遇到此类案件的医患双方提供有价值的参考意见，对有些出生缺陷仍不能预防的客观事实有进一步认识，从而避免盲目进行诉讼、司法鉴定，耗费大量精力、财力。

在计划生育作为基本国策的中国，随着经济的发展，社会的进步，优生优育的概念深入人心，加之医学的发展，产前检查技术的进步，人们对产前检查有更多的期待，错误的认为，只要是检查了，所有畸形都能发现。但是目前的产前畸形检查还处于起步阶段，效果远不令人满意。正式由于此落差的存在，各种围绕以此的医疗纠纷因此而生。

　　关于产前检查的各种规范散在于各种法律、规范当中，其中最具体，最为直接的是卫生部于颁布于年5月1日实施的《产前诊断技术管理办法》，此办法对产前检查的机构准入、检查的手段、具体的实施、目标要求都有规定，根据此规定，医院可能会对以下几种情况承担责任。

　　1、存在高危因素，医院没有提示孕妇做产前检查。《产前诊断技术管理办法》第十七条规定孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：　

　　(一)羊水过多或者过少的；

　(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；

(三)孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；

(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；

(五)年龄超过35周岁的。

　　如果出现以上情况，医生没有提示孕妇做产前检查，致使胎儿畸形漏诊，医院是有责任的。

　　2、具有产前检查资格的机构，漏诊、误诊法定的需要检出的疾病。比如产前的超声检查，对于无脑儿、单心室等是要检出的，如果漏诊了上述畸形，显然需要担负责任。

　　3、没有产前检查资格的医疗机构遗漏明显的畸形，例如：明显有肢体的缺失，却报告肢体完整。

产前超声能查出的胎儿畸形

时有产妇分娩后发现宝宝少一只耳朵、缺一根手指、或医院的产前检查误诊，但常以患方败诉告终。对孩子的缺陷，大家都很同情和遗憾。但我们需要咨询一些胎儿畸形筛查的超声常识，这样就不会浪费不必要的精力打官司，也使得医疗资源能够得到更合理的使用。产前超声检查究竟应该检查出哪些畸形？哪些畸形是无法用超声检查出的呢？

“提高人口素质”是我国的基本国策。阻止低智儿、畸形儿的出生对提高中华民族整体素质有重大意义。作为社会的细胞，每个家庭、每位准妈妈都渴望能生一个健康可爱的宝宝。产前超声检查通过超声对胎儿的外观、四肢及重要脏器结构进行筛查，是产前诊断及筛查胎儿畸形的重要诊断工具。

　　目前业内专家认为分两个时间段进行超声检查胎儿畸形比较理想。

　　第一：孕10~14周检查，主要测量胎儿颈部透明层厚度（NT），并排除无脑儿等早期即可出现的大畸形。

　　（图：NT检查）

　　（图：NT检查的正常与异常的比较）

　　第二：孕18~24周进行一次详细、系统的超声检测，排除胎儿大部分畸形，因此也称作“大排畸”B超。

　　目前业内规定产前超声筛查应该检查出的内容，包含如下（此外不在筛查范围）：

1.　　脊柱：颈、胸、腰骶骨各部位连续观察脊柱的连续性（有无脊柱裂）及弯曲度（有无脊柱侧弯）。

2.　　头颅：颅骨光环是否完整，双顶径及头围大小；脑中线是否居中，两侧丘脑对称与否；双侧脑室宽度（排除脑积水）；小脑半球形态及大小，后颅窝宽度。

3.　　面部：鼻骨是否可见，上唇线是否连续（排除唇裂）。

4.　　心脏：是否可见四腔，左右房室大小比例是否匀称；左右心室流出道是否可见并交叉；心脏横径占胸腔横径的比例（正常者0.45~0.52）。

5.　　 　　以上内容的筛查可排除60%左右的心脏病，但对于复杂型心脏病或微小的心脏疾病无法完全检出。如有疑似异常，需行胎儿心脏超声检查。

6.　　腹部：测量腹围大小，腹壁有无裂隙（有无脏器外露），脐带插入部是否正常（有无脐膨出），胃泡是否可见，有无膈疝，双侧肾脏是否可见，双侧肾盂有无增宽，膀胱是否可见。

7.　　四肢：肱骨及股骨长度，双侧前臂尺桡骨是否均可见，双侧小腿胫腓骨是否均可见；双手双足是否均可见（不包括手指、脚趾的个数），双足有无内（外）翻。

8.　　胎儿附属物：脐血管数目（排除单脐动脉），有无脐带绕颈（包括圈数）；胎盘附着部位、厚度及成熟度，胎盘位置低下者需报告胎盘下缘与宫颈内口的关系；羊水池深度。

　　可见，超声只能筛查胎儿外观及某些脏器形态学方面的异常，而功能方面，如视力、听力、智力、语言能力，甚至脑瘫等等的异常是无法检查出来的。

　　无论是二维、三维亦或四维彩超都只能对胎儿的大体结构进行筛查，也只有明显的结构畸形才能被发现。很多缺陷在出生之后才表现出来，还有很多孩子的发育异常要在出生后相当长的一段时间才逐一浮出水面。所以不能期望产前常规检查能对胎儿所有畸形进行排除性诊断，许多细微的异常，或某些特定类型、特殊部位的畸形，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时，才有可能针对检查而被检查出。

　　另外，胎儿畸形筛检率受很多因素的影响。胎儿方面的因素：胎位（侧卧位时该侧耳朵无法显示）、胎儿过大或过小，胎儿骨骼声影影响，羊水过多或过少，检查时间不合适或胎儿畸形在检查时尚未表现出来。母体因素：母亲肥胖、腹壁疤痕造成图像不清晰，影响畸形的显示和观察。

　　国外专家曾有报道：超声检查胎儿畸形总的敏感性（即检出率）约为53%，总的特异性为99%（亦即假阳性率1%）。对于致死性的严重畸形的诊断敏感性较高，但最易漏诊严重的心脏畸形及许多种肌肉骨骼畸形。

　　正是因为超声筛查存在这么多的局限性，因此，一方面孕妇及家属不应对超声检查存在过高的期望值，另一方面医生也应对孕妇和家属做好充分的解释、教育工作，从而避免不必要的纠纷。

这里有必要强调美国妇产科医师协会的忠告：不管使用何种方式，不管在妊娠的哪一阶段，即使让最有名的专家进行彻底检查，期望将所有的胎儿畸形均检查出来，这既是不现实的，也是不合情理的！

胎儿异常，B超查不出

几乎所有胎儿的内脏器官，在出生前都会持续不断地成长变化，因此并非在早期检查时，为正常状况的器官，就能保证在出生后也一定正常。也因为超音波受限于妈妈肚皮及子宫的阻挡，无法调整胎儿的姿势及位置，无法获得某些角度的影像。

以下为因胎儿成长状况而造成超音波检查有所限制的情况：

1.水脑

有许多水脑或水肾的状况，都会到了怀孕后期才逐渐产生。

2.全盲胎儿在子宫内因为没有光线的刺激，因此不会睁开眼睛，所以无法诊断出先天全盲或小眼症的状况。

3.听力在胎儿5～6个月大时，听力已有发育，但目前没有任何方式可以得知，胎儿是否有先天性听障的问题。

4.先天心脏病心脏的心房中隔（即卵圆孔），以及动静脉导管，都是在出生后才会逐渐关闭，虽然是在出生便可轻易诊断出的心脏病，却无法在出生前就得知。

5.肠胃道阻塞肠胃道的阻塞病变，极少数会出现在怀孕24周之前，因为胎儿在怀孕前期，很少大口的吞进羊水。

6.肢（指、趾）端异常像是手脚内翻或外翻、多指（趾）、并指或指节缺失等异常状况，也因为胎儿常处于握拳状态，几乎无法由超音波确切诊断。

7.侏儒症有部分的侏儒症状，无法在早期诊断出来。因为胎儿在6～7个月大的时候，就会逐渐停止骨头的发育生长。

8.先天性代谢异常绝大部分的生化代谢异常疾病，例如黏多糖症，都要等到宝宝出生进食后，才会逐渐发病。也因此许多致死性的生化代谢异常，在产前无法辨认，除非妈妈已生过类似疾病的宝宝。

总负责人







































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