年10月,世界上第一家真正意义上的新生儿重症监护病房(neonatalintensivecareunit,NICU)在美医院建立,成为近代新生儿医学发展史上的一个里程碑。此后的半个世纪,NICU在世界各国相继成立并迅速发展,新生儿医学进入了一个蓬勃发展的时代。我国的NICU建设起步于20世纪80年代,虽然起步较晚,但随着近年来社会和经济的飞速发展,我国的NICU建设进入一个黄金时期。尤其是进入21世纪的10多年里,各地NICU的建设如火如荼,成为儿科领域最活跃,发展最为迅速的板块。危重新生儿转运救治网络在发达地区相继建立,救治技术迅速发展,相关临床与基础研究不断深入,重症新生儿特别是早产儿存活率不断提高。但与发达国家相比,我国的NICU建设在基本理念、分级管理、救治技术及研究状况方面仍然存在相当大的差距,求新、求发展之路依然漫长而遥远。

一、NICU发展模式的转变

　西方发达国家的NICU发展,大概经历了以下4个阶段：

“前

NICU阶段

年以前

社会-家庭-母亲/孩子

早期

NICU阶段

~年

社会-家庭-医务人员-技术-孩子

"家庭为中心"

NICU阶段

年~至今

社会-家庭-医务人员-技术-孩子

未来

NICU阶段

社会-家庭、医务人员-技术-孩子/母亲

(1)前NICU阶段(年以前)：社会-家庭-母亲/孩子。在该阶段,尚未建立完善的新生儿医学体系,NICU尚未真正建立,专业医务人员和技术环节薄弱。绝大部分新生儿由社会机构,如教堂和家庭直接照顾。这一阶段,危重新生儿尤其是早产儿病死率极高,大部分胎龄30周的早产儿无法存活。

(2)早期NICU阶段(年至年)：社会-家庭-医务人员-技术-孩子。该阶段NICU逐渐建立,新生儿医学渐成体系,专业医务人员全面介入新生儿救治,保暖、保湿措施、呼吸、营养支持及感染控制等各项技术蓬勃发展,成为新生儿医学发展最为迅速的阶段。新生儿复苏技术普及,产前激素、肺表面活性物质的应用及日趋精密的有创、无创气技术,使得危重新生儿特别是早产儿存活率明显提高,早产儿存活的最小胎龄和体重记录屡被刷新。但该阶段NICU多为封闭的广场式病房,家庭被拒之门外。医务人员及医疗技术成为新生儿救治的核心环节。

(3)“家庭为中心”的NICU阶段(年至今)：社会-家庭,医务人员-技术-孩子。该阶段NICU的发展从单纯的救治技术转变为以家庭为中心,强调父母与孩子的亲情交流与照顾,突出发展性照顾理念,家庭尤其是父母成为新生儿救治的重要一环,一些护理工作由父母完成。在救治过程中,不仅仅 　　国内北京、武汉、上海、广州等地一些儿童中心也已经开展了遗传代谢病的临床诊疗、产前咨询与研究。遗传代谢病的诊断、治疗、筛查与产前诊断技术逐步提高,但总体上和国际先进水平尚有很大差距。目前我国卫生部规定的常规筛查的遗传代谢病仅有先天性甲状腺功能低下和苯丙酮尿症等少数几种。但从国内遗传筛查中心报告情况看,甲基丙二酸血症等有机酸血症的发病率超过苯丙酮尿症,故国内遗传代谢病筛查疾病谱仍有待修订。由于人口基数大,建立我国的罕少疾病代谢基因库,对于这些疾病的研究无疑具有重大意义。目前,我国应在政府引导下,立足现有遗传筛查资源,建立多中心协作,充分利用我国丰富的病例资源,积极开展遗传代谢病的临床研究,建立我国的遗传代谢病疾病谱,以在该领域占有一席之地。

5

新生儿外科的发展

先天性外科畸形是指胎儿期或出生时存在的结构缺陷,可由单一畸形或多发畸形构成一种综合征。据统计,较大的先天性畸形发生率为1/~1/。甚至有报道认为,新生儿畸形发生率似乎更高。如Titianu等[33]报告,3.52%新生儿有较明确的畸形。而来自我国浙江省12年例新生儿筛查数据显示,畸形发生率为1.79%[34]。近年来,我国新生儿外科取得了可喜进展。目前在先天性心脏病、先天性巨结肠、先天性膈疝、先天性气管食管瘘等的矫治方面均已达到或接近国际水平。部分活体肝移植治疗先天性胆道闭锁等技术也已有成功的经验。在微创新生儿外科方面,随着微创操作器械的不断精细,手术技术和麻醉水平的不断提高,近10年来微创外科———胸腹腔镜手术在新生儿外科的应用逐渐增多。在先天性肥厚性幽门狭窄、气管食管瘘、先天性膈疝、巨结肠、新生儿卵巢囊肿、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良以及胆道探查方面,国外均有较多尝试并取得较好效果[35-37]。在微创神经外科手术,如脑室镜治疗脑积水、脑囊肿等方面,也进展迅速。微创外科将成为新生儿畸形矫治的重要手段,这也是我国新生儿外科医生努力的方向。此外,在各种畸形胚胎起源机制方面的研究,将有助于提高我国新生儿外科的整体水平,从而在国际上赢得一席之地。

四、循证医学对NICU发展的重要意义

循证医学是遵循证据的医学,其出现取代了既往随意的、非系统的、经验性的治疗决策模式,代之以证据为中心的决策模式,有助于临床医生在最短时间内最大限度的获知有助于疾病诊治及预后的相关信息[38]。早在20世纪90年代,循证医学就被公认为临床医学发展的里程碑,被誉为“21世纪临床医学新思维”。循证医学在新生儿医学领域的应用,正带领新生儿医学走出传统经验新生儿医学的泥沼。近年来,国内新生儿医学也正受到循证医学的影响。但应该清醒的看到,国内新生儿医学仍以传统新生儿医学为主体。绝大部分医生对于循证医学知之甚少,能将其用于临床和基础研究者更是寥寥无几。代表循证医学高度的前瞻性随机对照研究极少,绝大部分国内研究为回顾性分析,创新性和可靠性均明显不足。即使是国内现有的新生儿疾病治疗指南,多数也是建立在专家个人经验和借鉴国外资料的基础上,缺乏分级证据,可靠性较差。故目前我国的新生儿医学要缩短与发达国家的差距,必须从根本上改变传统的经验医学模式,建立我国自己的循证新生儿医学。

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