由脑脊液循环动力学异常而引起脑室、蛛网膜下腔内脑脊液的积聚，使其部分或全部异常扩大者称为脑积水。根据病因，脑积水可分为原发性和继发性两类，其中继发于颅脑创伤的脑积水称为外伤性脑积水或颅脑创伤后脑积水。根据不同的诊断标准，这一疾病的发生率为0．7％～51．4％¨。目前比较公认的诊断标准包括以下三点：(1)脑积水发生于颅脑创伤后12个月以内；(2)头颅CT提示脑室增大(排除脑萎缩)；(3)临床上表现为神经功能的进行性退化或者无显著临床进展。外伤性脑积水是颅脑创伤最常见的并发症之一，凡创伤后昏迷持续1周以上者，继发脑积水可高达90％。

颅脑创伤后的脑积水按发生的时间可分为急性型和慢性型。急性脑积水通常发生在脑创伤后2周之内，最快在伤后3d即可出现。慢性脑积水则多在创伤后3～6周内形成，亦有迟至数月或半年才发生者。急性脑积水应当通过脑室外引流或分流手术积极处理，绝大多数可有理想的治疗效果。颅脑创伤后慢性脑积水多为正常压力性脑积水，患者可合并颅脑创伤后其他严重并发症或原发性损伤导致的意识障碍，其治疗效果往往难以判断。笔者重点就颅脑创伤后慢性脑积水进行讨论。

1外伤性脑积水的诊断

1．1临床表现

慢性脑积水多见于伤后3～6周，或迟至6～12个月，其腰椎穿刺颅内压往往在正常范围内或低于正常范围。其临床表现有两种不同类型：第一类伤后持续昏迷数月，即使开颅血肿清除后亦无好转；第二类伤后曾有明显的临床症状缓解，但随即出现以严重精神症状为主，或出现智力障碍、行走不稳、尿失禁等三联征为主的综合征，拟似正常颅压脑积水(normalpressurehydrocephalus，NPH)，或以进行性意识障碍为主要临床表现。事实上，对于重型颅脑创伤患者，临床表现以第一种情况常见，患者往往因为原有的颅脑创伤造成的严重意识障碍掩盖了脑积水的症状J。另外，须指出的是重型颅脑创伤行去骨瓣减压术术后的患者，在急性期脑水肿过后，骨窗仍然明显膨出者，应高度怀疑外伤性脑积水。而此时，由于存在巨大颅骨缺损，腰椎穿刺所测得压力往往不能真实反映颅内压力情况。

对于重型颅脑创伤患者，体检中往往仅有原发颅脑创伤所致症状和体征。行走困难几乎见于全部患者，肢体运动迟缓，肌力正常或增高，但并非所有的行走困难都由脑积水引起，颅脑创伤导致的神经功能损伤亦可引起。一侧或双侧可引出Babinski征，腱反射可有增强。吸吮和强握反射一般只在晚期出现。对于临床情况一度好转后又恶化的患者，步态障碍是最具特征性的表现，通常是首发症状，步态障碍的程度可从轻度的平衡能力减退，到不能行走甚至不能直立。

1．2辅助检查

由于大多数外伤性脑积水缺乏典型临床表现，因此诊断上多依赖于辅助检查，特别是头颅CT与头颅MRI。CT临床表现与普通脑积水类似，主要表现为脑室扩大而皮层萎缩不明显。MRI矢状位像除清晰显示第三、四脑室结构外，还可清晰显示中脑导水管、正中孔的扩张程度和流空现象，冠状位像可显示室间孔结构。MRI可区分NPH与脑萎缩，NPH的脑室明显扩大(包括第四脑室)，脑沟回不扩大；脑萎缩者，脑室轻度扩大，不累及第四脑室，脑回沟明显增宽，开窗区无脑组织移位凸出现象。其他诸如连续颅内压描记监测、脑室核素显影、脑脊液灌注吸收试验等脑积水的其他检查对于外伤性脑积水的诊断同样有帮助，由于应用较少，不在此赘述。需要指出的是，由于颅脑创伤后出现不同程度的脑萎缩是十分常见的现象，因此尤其需要注意脑积水与脑萎缩的鉴别。外伤性脑积水与脑萎缩均是重型颅脑创伤后常见的并发症，对于临床情况不佳的患者(如持续性植物生存状态和最低意识状态)，其临床症状往往难以区分，而在CT等影像学表现上则有明显的不同。(1)脑积水患者脑室扩大程度往往明显大于脑池扩大及脑沟回增宽程度，且侧脑室前脚、后脚明显圆顿，部分患者甚至可出现颞角；侧脑室前角间夹角。、Evans指数(脑室额角最大径／同一层面颅骨内板最大径的比值)0．3是诊断脑积水的重要性指标；外伤后脑萎缩则脑室、脑池均匀扩大，脑沟明显增宽，侧脑室前角间夹角≥。。(2)侧脑室前角常因脑脊液渗出形成间质性水肿，在头颅MRI扫描往往更加明显。(3)对于去骨瓣减压的患者，急性期过后骨窗持续的膨隆往往提示脑积水的存在，而脑萎缩则会出现骨窗下陷。

2外伤性脑积水治疗中的争议和选择对于颅内压力显著高于正常或者伤后曾有明显的临床症状缓解却因脑积水而出现意识障碍或其他神经功能缺陷的患者，无疑应当积极行分流手术，往往也能够取得良好的效果。但对于颅脑创伤后存在严重的神经功能缺损，甚至处于最低意识状态或持续植物生存状态的患者，即使诊断为外伤性脑积水，是否行分流手术仍存在争议。对于这部分患者，在脑积水发生前严重的颅脑创伤已经存在，并造成了严重的神经功能缺损，即使通过分流手术解决了脑积水问题，患者也未必能够从中获益或获益有限(即神经功能的改善并不确切)；另一方面，患者即使一般情况稳定，但严重的颅脑创伤已经造成患者机体功能的衰退或紊乱，任何手术治疗都将承担较大的风险。同时，脑积水所造成的神经功能缺损与颅脑创伤重叠，若不对脑积水进行积极的处理，患者康复的希望则更加渺茫。所以，对这部分患者是否行分流手术仍存在争议。

为此，不少学者试图通过术前的各种临床试验对分流效果进行预测。包括连续颅内压描记监测、脑血流灌注检测和放射性核素脑池显影术都被用于这部分患者分流效果的预测J。其中脑脊液灌注试验能够提供脑脊液循环的生理学信息，是CT和MRI之外的重要检查手段。脑脊液灌注试验依据Davson公式，描述了脑脊液压力、生成与吸收之间的关系。脑脊液灌注试验通过置入脑室或腰大池的两根针，一根与压力传感器相连，另一根与专门装有压力放大器的灌注泵和进行数据分析的电脑相连。通过简单的脑脊液灌注试验，即可采用基于脑脊液循环生理模型的计算机支持技术计算出所有的代偿参数。根据试验的结果，可将严重颅脑创伤患者分为五种类型，其中脑室扩张合并Rout(脑脊液循环的静态特征指标)升高者更可能受益于脑积水分流手术。也有学者介绍脑脊液放液试验，在连续腰椎穿刺脑脊液放液或腰大池持续置管后，观察患者神经功能是否改善以判断分流手术的效果。笔者认为，对于这部分临床神经功能已有严重缺损的外伤性脑积水患者，该方法疗效有限。即使分流手术能够改善其预后，但效果也非短期内能够体现，何况临床试验。当然，这些试验或者检查仅仅为神经外科医师提供参考，临床决策仍应当基于患者的综合情况。事实上，术前患者的一般状态和神经功能情况对于分流的效果更为重要。术前神经功能保留越多，预后改善也更为显著；即使是最低意识状态的患者也较植物生存的患者更可能从分流手术中获益。

因此，在外伤性脑积水的治疗中，尽早诊断非常重要，特别是对于已有神经功能严重缺损的患者。应尽可能在脑积水和原有的颅脑创伤叠加的神经损伤恶化之前，发现脑积水并处理。所以对于脑外伤后临床症状持续恶化或者无改善的患者，应当考虑到外伤性脑积水的可能性。考虑到外伤性脑积水发生距初次外伤的时间间隔可延长至12个月，许多医院进行治疗，所以对于脑积水的及时诊断有时并不容易做到。对于行去骨瓣减压术的患者，骨窗的压力和膨出情况是很好的观察指标。

手术决策方面，应当在充分评估患者的临床情况、神经功能的基础上，对分流手术的效果有所估计，结合患者家庭经济情况等各种因素，并取得家属的充分理解，方能采取手术治疗。对于分流管的选择，考虑到大多数外伤性脑积水的患者均为NPH，仍推荐可调压分流管。

同时，需要重点指出的是外伤性脑积水的治疗并非仅仅通过手术置入分流装置即可，要知道这部分患者即使分流手术能够改善其预后，也需要较长的时间才能有所体现，期间仍需要大量的神经康复等治疗措施的配合。同时，考虑到分流手术可能带来的并发症和可调压分流管反复调整的需要，对于这部分患者的长期随访非常重要。分流泵往往需要多次调整才能达到理想的压力，笔者曾治疗1例患者，在头颅CT灌注显像的指导下反复调整分流管压力前后4次，才达到理想的压力水平，患者的神经功能得到明显改善。

综上所述，外伤性脑积水是创伤后常见而严重的并发症，其治疗需考虑的因素较多，是否手术的决策也必须特别慎重并注意与家属的充分沟通。

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长按







































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