中国脑出血诊治指南()

中华医学会神经病学分会

中华医学会神经病学分会脑血管病学组

脑出血的治疗

脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

一、内科治疗1一般治疗

脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理，原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

2血压管理

脑出血患者常常出现血压明显升高，且升高幅度通常超过缺血性脑卒中患者，并与死亡、残疾、血肿扩大、神经功能恶化等风险增加相关。一项系统评价和最近一项中国的大样本多中心研究表明，脑出血发病后12h内收缩压超过-mmHg(lmmHg=0.kPa)可使随后的死亡或生活依赖风险明显增加。

研究表明血压升高可能促进血肿周围水肿扩大以及再出血，这些都会造成脑出血患者转归不良，但是脑出血发病后最初数小时内的高血压与血肿扩大风险之间的确切关系尚未得到明确证实。脑出血最初几小时内，更严格地控制血压是否能减少血肿扩大且不影响血肿周围组织的灌注目前还不完全清楚。

急性脑出血抗高血压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)为脑出血患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在mmHg以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良事件的发生，但对3个月的病死率和致残率没有明显改善。

一项对超急性期脑出血患者进行的3h内降压治疗研究表明，经规范化抗高血压治疗后的高收缩压值与不良的临床结局独立相关。另一项研究针对中等出血体积的白发性脑出血患者24h内进行积极降压治疗，发现血肿周围脑血流量并未减少，脑缺血事件也未增加。INTERACTⅡ为一项前瞻随机开放性（非安慰剂对照）研究，共纳入白发性脑出血6h内的患者例，均伴有收缩压升高。

上述患者随机分为2组，分别接受积极降压治疗（1h内使收缩压降至mmHg并维持7d）和基于美国版脑出血指南推荐的降压治疗(收缩压降至mmHg)。其结果表明，积极降压治疗没有显著降低主要结局死亡率或严重致残率；而再次进行有序分析表明积极降压治疗降低了改良Rankin量表评分，可改善功能预后；欧洲五维度健康量表评定结果表明积极降压能改善患者自理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。

INTERACTⅡ的后续研究提示，收缩压的变异性似可以预测急性脑出血患者的预后，收缩压变异性越大，预后越差。早期通过平稳与持续地控制好血压，特别是规避收缩压的峰值可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。说明在脑出血早期平稳管理血压的重要性。早期积极降压治疗仅限于个体化进行，尚不能常规普遍使用，应严格选择合适的患者。

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推荐意见：

(l)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。

(2)当急性脑出血患者收缩压mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，/90mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅲ级推荐，C级证据）。早期积极降压改善患者预后的有效性还有待进一步验证（Ⅲ级推荐，B级证据）。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。

3血糖管理

1．高血糖：无论既往是否有糖尿病，人院时的高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高。目前认为应对脑出血后高血糖进行控制，但还需进一步研究明确应采用的降糖药物种类及目标血糖值。

2．低血糖：低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。不过脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。

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推荐意见：

血糖值可控制在7.7-10.0mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：

(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；

(2)血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

4体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。人院72h内发热持续时间与临床转归相关，这为积极治疗发热以使脑出血患者的体温维持正常提供了理论依据；然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。有临床研究结果提示经血管诱导轻度低温对严重脑出血患者安全可行，可以阻止出血灶周脑水肿扩大。但低温治疗脑出血的疗效和安全性还有待深入研究。需注意的是，发病3d后，可因感染等原因引起发热，此时应该针对病因治疗。

5药物治疗

1．止血治疗：重组Ⅶa因子(re







































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