妊娠生理的超声诊断

第二节中、晚期妊娠的超声表现

妊娠妊娠第13周至27周末为中期妊娠，第28周以上为晚期妊娠，第37至42周为足月妊娠，第42周以上为过期妊娠。通过影像学方法监测胎儿生长发育情况，了解胎儿各器官构造及羊水、胎盘等情况，是围生期检查的重要内容。妊娠13～16周胎儿全身发育已趋完善，自16周起，几乎所有晚期能够观察到的器官结构采用高分辨力的探头都可观察到。17周以后阴道扫查已不能观察到全身情况，只能应用经腹观察，但图像不如经阴道扫查清晰。

一、胎儿

（一）胎头

1．面部：妊娠12周后能看清整个头颅轮廓，胎儿头面发育基本完善，此期头颅各结构显示并逐渐清晰。取胎头正中矢状切面可显示胎儿侧面的轮廓，观察前额、鼻梁和鼻、上下唇、下巴，见图3-2-1；取胎头面部的冠状切面可显示鼻、唇、眼，可判断有无面部的畸形，如唇裂等，经眼眶横切面可以观察双眼是否对称，测量双眼眶距离和眼球距离，见图3-2-2。头颅两侧可显示耳廓，见图3-2-3。在胎头横切面上可以观察上、下颌骨的形态，见图3-2-4，以及上、下颌齿槽的完整性，见图3-2-5。

三维超声面部三维表面成像能够直接描绘出胎儿面部特征，直观地显示出胎儿面貌，对判断面部发育异常提供了重要的辅助手段，见图3-2-6～图3-2-15。

3-2-1胎儿面部正中矢状切面声像

3-2-2胎儿面部冠状切面与经眼眶横切面声像

图3-2-3胎儿耳廓声像

图3-2-4胎儿上、下颌骨声像

图3-2-5a胎儿上、下齿槽声像

图3-2-6脐带绕颈的胎儿（24周）

图3-2-7吃手的胎儿（28周）

图3-2-8伸舌的胎儿（28周）

图3-2-9生气的胎儿（24周）

图3-2-10张嘴的胎儿（25周）

图3-2-11噘嘴的胎儿（31周）

图3-2-12安睡的胎儿（33周）

图3-2-13微笑的胎儿（38周）

图3-2-14洗脸的胎儿（33周）

2．头颅：随孕龄的增长，胎儿颅骨逐渐钙化，头颅骨取横切时显示一椭圆或近圆形强回声环，两侧对称，厚度均匀。胎颅大小与胎龄密切相关，妊娠30周前每周平均增长约3mm，30周后每周增长2mm，36周后每周增长1mm。临床上用胎头双顶径（biparietaldiameter,BPD）的测量来估计胎龄及生长发育情况（后述）。胎儿颅内结构在妊娠16周后逐渐显示清楚，可取胎头的横切、纵切、冠状切、矢状切，结合颅脑的正常解剖分辨颅内各结构，见图3-2-16。经腹超声检查时一般多取横切面，从颅顶到颅底部观察5个平面；经阴道扫查时容易观察到胎头矢状切面和冠状切面。

图3-2-16胎头横切平面结构示意图

（1）近颅顶部横切面：为近圆形光环，较小，中间见中线贯穿前后，此为大脑镰和大脑中央裂，中线两侧为大脑实质，回声均匀，孕晚期则可见脑回形态。见图3-2-17。

图3-2-17胎头颅顶部横切面声像图

（2）侧脑室平面：从顶部向下横切平移，颅骨光环变大，呈椭圆形，中间有连续中线，两侧在中间1/2部有平行光带，较中线短，为侧脑室的外侧，见图3-2-18。在13周以前，侧脑室内被高回声的脉络膜丛填充，以后逐渐退化，见图3-2-19。整个孕期侧脑室内可以有少量积液，其最大宽径一般小于10mm，不超过15mm。

图3-2-18胎头侧脑室平面声像

图3-2-19胎头侧脑室平面声像（13周）

（3）丘脑平面：侧脑室平面稍向下平移为头颅最大平面，中线不连贯，前1/3处可见等号样平行短光带为透明隔腔。中1/3可见两侧对称的丘脑，呈低回声。稍斜切可见侧脑室。丘脑平面是测量双顶径和头围的标准平面，见图3-2-20。孕中晚期可观察到位于中部的第三脑室，其宽度在2~3mm，若达到5mm为第三脑室扩张。

图3-2-20胎头丘脑平面声像

（4）中脑平面：丘脑平面往下颅骨光环逐渐变小，仍可见颅中线，两侧对称蝶形回声为大脑脚，此平面可见基底动脉、大脑中动脉、后颅窝的上部。

（5）小脑横切面：后颅窝内见蝶形对称的小脑，回声比大脑实质稍强，显示排列规则的一条条蚓突回声，见图3-2-21，基本占满整个小脑池，小脑池内见少量液性暗区，前后宽度在10mm以内，小脑横径随孕周而增长，妊娠20~38周每周增长约1~2mm，妊娠38周后每周增长约0.7mm。

图3-2-21胎头小脑横切面声像

（6）胎头冠状切面：从前到后可以观察到①面骨和额叶切面，见图3-2-22；②透明隔和尾状核切面，见图3-2-23；③丘脑冠状切面，见图3-2-24；④大脑脚切面，见图3-2-25；⑤小脑切面，见图3-2-26。

图3-2-22胎头面骨和额叶切面声像

图3-2-23胎头透明隔和尾状核切面声像

图3-2-24胎头丘脑冠状切面声像

图3-2-25胎头大脑脚切面声像

图3-2-26胎头小脑冠状切面声像

（7）胎头矢状切面：从头顶部扫查可显示胎头矢状切面。正中矢状切面可以观察到胼胝体声像，在透明隔腔上方呈C形低回声结构，周围呈线状稍高回声环绕，自妊娠18周起可以清晰显示，见图3-2-27。旁矢状切面可以观察到侧脑室前角、中央部和后角，以及中部的高回声脉络膜丛，见图3-2-28。

图3-2-27胎头正中矢状切面声像

图3-2-28胎头旁矢状切面声像

扫查颅脑各切面时应注意观察：①大脑镰是否居中，大脑半球是否对称，颅内有无局部异常过低或过高的回声区，有无异常的液性暗区；②脑室特别是侧脑室的宽度，是否对称；③小脑形态及小脑延髓池的液性暗区范围、大小；④脑实质的回声。早、中期脑实质回声较低，尤其是早期几近无回声，易误认为脑积水，应提高增益鉴别。

（二）胎儿骨骼系统

1．脊柱及肋骨：妊娠12周后胎儿脊柱显示清晰。椎体由后两个前一个的骨化中心组成，中部为椎管，横切时显示为近三角形强回声结构，纵切时为两条平行整齐排列的串珠带状强回声，至尾椎终点两带合拢，见图3-2-29。脊柱有自然的生理弯曲，但仅为前后弯曲，如果为侧弯应注意有无脊柱异常。肋骨表现为脊柱两旁串珠状大小一致的强回声，胸部横切时与胸椎成角呈半圆形，冠状切面肋骨呈篱笆状，排列整齐，间隔一致，见图3-2-30、图3-2-31。

图3-2-29胎儿脊柱声像（矢状切面与横切面）

图3-2-30胎儿肋骨声像

图3-2-31胎儿脊柱、肋骨三维透明成像

2．上肢骨骼：胎儿肢体骨骼在妊娠15周后逐渐显示清楚，在胎儿肩胛部稍外侧旋转探头可显示肱骨，由肘关节的位置追踪显示出尺、桡骨，尺骨较桡骨稍长，见图3-2-32。手指骨的显示需在周围羊水衬托下，手掌运动时才易分辨，正常胎手呈握拳状，偶尔张开手指，可分辨手指的数目及形态，见图3-2-33、图3-2-34。

图3-2-32胎儿上肢骨声像

图3-2-33胎儿手声像

图3-2-34胎儿手三维成像

3．下肢骨骼：在胎儿膀胱两侧辨认髂骨嵴，髂嵴稍外方旋转探头可找出股骨，根据股骨长度可推算胎龄（后述）；膝关节以下可显示胫骨与腓骨，胫骨处于内侧，近端较粗大，外侧为腓骨，见图3-2-35。自13周起已能观察到足底声像，测量足长，但脚趾的显示一般在妊娠16周后较清楚，见图3-2-36、图3-2-37。

图3-2-35胎儿下肢骨声像

图3-2-36胎儿足声像

图3-2-37胎儿足三维成像

注意：观察胎儿骨骼的最佳时间应在妊娠中期，此期胎儿不大，羊水相对较多，骨髂的各部分结构清楚。扫查时应从上至下每条肢体仔细分辨，不要因粗心而造成肢体畸形的漏诊，同时观察肢体的运动情况。

（三）胎儿心脏与大血管

胎儿心脏各结构在妊娠15周后逐渐清晰，观察心脏结构进行畸形筛查的最佳时间在18～26周，此期胎心发育已完善，有羊水衬托，胎体骨骼钙化程度低，容易显示清晰的心脏各切面。

1．四腔心切面：观察胎儿心脏首选四腔心切面，见图3-2-38。在膈肌水平上方取横切面，显示心脏最大的四腔结构，分辨左右心室、左右心房、室间隔、房间隔、卵圆孔、房室瓣、大血管根部及心肌厚度等。此切面显示心脏位于胸腔内，心尖朝向左胸壁，心轴角度（心脏长轴与胸骨-脊柱正中线之间的夹角）为45°；心脏四腔切面最大面积占胸腔横切面积的1/3～1/2，不超过2/3。孕中期左右心室、心房大小基本一样，但晚期右心房室较左侧稍大，左心室较窄，右心室较宽；近心房处的室间隔较薄，为室间隔膜部；房室瓣与房间隔、室间隔垂直形成“十字交叉”。

图3-2-38胎儿四腔心切面声像

胎儿心脏四腔切面是筛查心脏畸形的最重要切面，可以发现大部分的心脏异常。

2．心脏短轴切面：显示四腔切面后将探头稍上移并轻转探头，使升主动脉位于图像中部，四周环绕的结构分别为左心房、右心房、右心室和肺动脉，见图3-2-39，顺着肺动脉向左追踪，可显示肺动脉分叉，见图3-2-40，向右侧行走的是右肺动脉，继续向左与降主动脉相连的一段为动脉导管。此平面可以观察到主动脉和肺动脉的起始段呈垂直交叉，肺动脉位于主动脉前方，肺动脉主干的内径比主动脉内径稍宽，见表3-3-6。

图3-2-39胎心短轴切面声像

图3-2-40肺动脉分支声像

3．左心长轴切面：此切面显示左心室流出道，见图3-2-41，同时可以显示左心房、左心室、左室流出道、升主动脉、室间隔和右心室。此切面容易观察到室间隔膜部情况。

图3-2-41左心长轴切面声像

4．右室流出道切面：右室流出道与左室流出道相互交叉，在降主动脉起始处两者连接在一起。此平面可以显示肺动脉主干、动脉导管和主动脉弓，也称为三血管平面，见图3-2-42。

图3-2-42右室流出道切面声像

5．大血管纵切面：在胎体纵切面靠近背部可显示主动脉长轴切面，此切面显示主动脉的各段走行，胎儿位置合适时还可显示出主动脉弓上的三条分支，该切面上显示的升主动脉、主动脉弓和降主动脉呈“手杖”形状，见图3-2-43、图3-2-44。肺动脉纵切面即右心长轴切面重点观察右心室、肺动脉瓣、肺动脉主干、动脉导管和降主动脉，此切面同时可以显示左心房和升主动脉横断面，见图3-2-45。右心房纵切面可显示上、下腔静脉进入右心房，见图3-2-46。从大血管切面上能发现有关的畸形，包括大血管错位，肺动脉狭窄，主动脉缩窄，右室双流出道和永存动脉干等。

图3-2-43主动脉长轴切面声像（1）

图3-2-44主动脉长轴切面声像（2）

图3-2-45肺动脉纵切面声像

正常胎儿心率在~次/分，规则，在妊娠早期及中期的早期心率可偏快，胎动时心率会加速。胎心搏动偶有不规则，有早搏现象，如果胎心结构正常，多数是功能性。

（四）胎儿胸廓与胎肺在四腔心切面上，心脏两侧为胎肺，呈实质性较均质结构，回声稍高于肝脏回声，右肺面积大于左肺。肺的下方为膈肌，呈低回声带，见图3-2-47。胎儿胸廓的冠状切面可显示肺的对称性，但较难取得满意的切面，当胸腔积液时肺的形态和结构能够清晰显示。因形状不规则，肺大小的估计比较困难，有采用四腔心平面测量肺的最大周径，也有采用肺周径与胸腔周径比值估测。

图3-2-47右肺纵切面声像

（五）胎儿腹腔脏器

1．肝脏：位于胎儿右上腹，是腹部最大的实质性器官，超声显示为均匀微细光点，内有管状液性暗区，包含门静脉、肝动静脉、胆管及胆囊等结构，见图3-2-48。在脐根部可见脐静脉向胎头侧走进肝脏，向右转向右肝叶，为门静脉右支，另一支向上向后行走为静脉导管，然后连接下腔静脉汇入右心房。向下移动探头可显示右肝叶下方的胆囊结构，呈椭圆形无回声，边界清晰，有时呈长管状，其径线变化大，有时不显示。肝脏的大小随孕周增加而增大，但因肝脏形态不规则，与周围组织界限难辨，难以确定测量的标准切面，目前尚未有较好的测量标准及各孕周胎儿肝脏大小的正常参考值。肝脏大小判断标准可参考以下几点：①腹围在正常范围；②肝脏在腹腔内占据约2/3的区域；③肝脏内回声均匀。

图3-2-48胎儿肝脏声像

2．胃、肠：胎胃是胎腹左上部一近椭圆形无回声区，从胎儿心尖部横切面向下移动则可显示，转动探头可呈一端宽一端窄的囊状结构，见图3-2-49，妊娠16周后逐渐显示清楚。胃的大小随着被吞咽下的羊水量而定，差异较大，时有变化，因此一个很大的胃也不能单独作为胃肠梗阻的唯一依据，需动态观察。一般情况下胃泡直径不大于50mm。

图3-2-49胎儿胃泡声像

肠管为胎儿肝脏下方、膀胱上方一片中等强度不均质的回声区。肠管的回声稍强，小肠内容物呈小条形暗区，结肠内容物为圆柱形或近圆形的暗区。见图3-2-50。妊娠晚期结肠内容物可呈增强致密光点。肠管的横切或纵切的宽度正常应小于20mm，过大应注意肠管的异常或畸形存在。

图3-2-50胎儿肠管声像

3．肾与肾上腺：胎儿肾脏位于脊柱腰椎两侧，妊娠13～15周开始显示，妊娠20周以后显示清晰。在胎儿脊柱两侧平行脊柱作肾脏的纵切扫查，显示肾脏呈蚕豆形，为胎肾最大切面；横切呈近圆形，肾盂、肾盏及肾包膜呈强回声，实质、髓质呈低回声，见图3-2-51，孕周愈大结构愈清。胎肾发育的速度与孕周增加有密切关系。不同孕周胎儿肾脏发育参考指标见表3-3-11。正常肾盂在孕中晚期时可有少许分离，宽度应小于10mm，宽度15mm时视为异常，注意胎儿泌尿道阻塞性畸形。

图3-2-51胎儿肾脏声像

胎儿肾上腺位于肾脏上极内前方，纵切面近似三角形，三角形底边紧邻腹部大血管，左侧紧邻腹主动脉，右侧紧邻下腔静脉。三角形周边为肾上腺皮质呈低回声，中央为髓质呈增高回声，见图3-2-52。正常胎儿各孕周肾上腺大小参考值见表3-3-12。胎儿肾上腺大小与胎龄呈正相关，观察肾上腺的大小与发育情况可提供胎儿某些与肾上腺有关的先天性疾病诊断的依据。

图3-2-52胎儿肾上腺声像

4．膀胱：妊娠15周后即能显示膀胱，为胎儿前下腹部圆形无回声区，界线清晰，见图3-2-53。膀胱在未排尿时较大，排尿后变小，正常膀胱直径在50mm以内，过大的膀胱需动态观察有无缩小，胎儿一般2小时排尿一次，动态观察有助于与下腹部的囊性肿块鉴别。

图3-2-53胎儿膀胱声像

（六）外生殖器：超声检查辨认胎儿性别准确率可达97.1%。一般妊娠中晚期在胎儿两大腿间有羊水衬托就能显示外生殖器的形态。男性可显示阴囊、睾丸、阴茎，见图3-2-54、图3-2-55。女性可显示大、小阴唇，见图3-2-56、图3-2-57。性别的鉴定准确性虽高，但在某种情况下会难以辨认并出现误差，如：①羊水过少；②胎位影响如正枕前位、臀位先露部较低时；③脐带遮盖；④双大腿紧夹或双腿曲、足部在股间；⑤男性在睾丸未下降时易误诊为女性。超声检查对胎儿性别鉴定应有医疗指征，不能随意发出诊断报告。

图3-2-54胎儿外生殖器声像（男）

图3-2-55胎儿外生殖器三维成像（男）

图3-2-56胎儿外生殖器声像（女）

图3-2-57胎儿外生殖器三维成像（女）

二、胎儿附属结构

（一）胎盘

胎盘（placenta）是胎儿与母体间进行物质交换的器官，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。底蜕膜构成胎盘的母体部分。足月分娩的胎盘近圆形，直径16~20cm、厚1~4cm，重约g。

早期妊娠胎盘呈均匀增强回声，新月形贴附在子宫内壁上，多附着在前或后壁。妊娠12周后胎盘回声逐渐减低，超声检查可见清晰的胎盘轮廓，可附着于子宫前壁、后壁、侧壁或宫底部。28孕周后胎盘的正常厚度为2~4cm。胎盘切面可分为三个部分：①胎盘子面：又称绒毛膜板，在羊水衬托下呈光亮的带，见图3-2-58。②胎盘母体面（基底膜）：基底膜与肌层间有时可见长形网条状无回声区，以子宫下段侧壁多见，此为丰富的静脉丛，需要与胎盘早期剥离的血肿、血块鉴别，见图3-2-59。③胎盘实质部分：早、中期时实质部分呈均匀细腻的等回声，孕晚期胎盘实质呈分叶状回声，此乃成熟之胎盘。实质内有时可见近圆形或不规则形的无回声区为绒毛间隙即胎盘内母体血池，呈云雾状低回声，扫查过程可见沸水状滚动，内为母血，见图3-2-60。

图3-2-58胎盘胎儿面声像

图3-2-59胎盘母面胎盘下静脉丛声像

图3-2-60胎盘内绒毛间隙声像

胎盘在妊娠各期有不同的声像表现，根据声像特征可以了解胎盘成熟情况。将胎盘的声像表现分成0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。临床上亦可以简单根据胎盘实质内有无强回声钙化声像，将胎盘进行钙化分度，钙化程度可作为临床对胎盘成熟程度的参考。如果胎盘成熟度提早出现应注意胎盘功能下降。未足月妊娠而出现胎盘Ⅲ度钙化可预示胎盘功能低下，易导致胎儿宫内发育迟缓，若合并羊水过少可引起胎儿宫内死亡。

0级：早、中孕期胎盘，呈均匀等回声，胎盘胎儿面绒毛板平直，胎盘内无分叶状结构，此时胎盘未成熟。

Ⅰ级：晚孕早期，胎盘回声仍较低，绒毛板起伏波浪状，可辨别胎盘小叶，胎盘实质内出现点状强回声，为胎盘成熟早期。此期亦称为胎盘钙化Ⅰ度，见图3-2-61。

Ⅱ级：晚孕期后期，胎盘成熟，胎盘母面基底层可见线状高回声。此期亦称为胎盘钙化Ⅱ度，见图3-2-62。

Ⅲ级：胎盘老化，功能开始减退，胎盘被分成多小叶状结构，基底层线状高回声连成环状，胎盘实质内散在强回声斑。此期亦称为胎盘钙化Ⅲ度，见图3-2-63。

图3-2-61胎盘钙化Ⅰ度声像

图3-2-62胎盘钙化Ⅱ度声像

图3-2-63胎盘钙化Ⅲ度声像

（二）羊水

充满在羊膜腔内的液体为羊水（amnioticfluid）。妊娠早期羊水来源主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期起为胎儿尿液。胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。母体、胎儿、羊水三者间不断进行液体交换，母儿间通过胎盘交换，母体与羊水间是通过胎膜交换，胎儿与羊水间通过消化道、呼吸道、泌尿道以及皮肤进行交换，三者间各个环节都需正常才可保持羊水量的相对恒定。妊娠早期羊水量较少，中期后逐渐增加，妊娠足月时羊水量约~0ml。

羊水超声表现为宫腔内胎体周围的液性暗区，被躯干及肢体分隔成可变化的一个个羊水池，羊水池的大小可代表羊水量的多少。

妊娠早、中期的羊水为无回声区，妊娠晚期可无回声区内出现悬浮的颗粒状点，较稀疏，为胎脂、脱落上皮、毳毛、胎粪等的反射。单纯用羊水回声的高低来诊断羊水混浊度或提示有胎粪污染是不适当的，可导致错误诊断，临床意义不大。

超声估测羊水量的方法有多种，简单的方法是选择最大的羊水池，测量垂直的前后径线，正常在3~7cm。在羊水过少时需测量多个羊水池或取子宫的四个象限羊水深度来校正，四个象限测量值的总和称为羊水指数(amnioticfluidindex,AFI)，正常AFI值在5~18cm之间，一般认为AFI≤5cm为羊水过少，AFI≥18cm为羊水过多，也有以AFI≥20cm为羊水过多标准。四个象限的测量方法是以母体脐孔为中心划成四个象限，在四个象限的垂直水平面测量出羊水池最大深度，再算出总和。任何一种方法都不能准确测出羊水总量，只要对临床有帮助就可以达到目的。

（三）脐带

脐带(umbilicalcord)是胎儿与胎盘相互连接的带状器官，一端连于胎儿腹壁脐轮，另一端连于胎盘胎儿面。妊娠足月时脐带长度约30~70cm，平均50cm，直径1.0~2.5cm，表面被羊膜覆盖。脐带内含一条脐静脉和二条脐动脉。脐静脉管腔较大，壁较薄；脐动脉管腔较小，壁厚，血管周围有胚胎结缔组织称华通胶(Whartonjelly)，有保护脐血管的作用。胎儿通过脐带血循环与母体进行营养与代谢物质的交换。

脐带超声表现为漂浮在羊水池中扭曲的绳索样带状物，在早孕末期开始显示，中、晚期时显示清晰。脐带的纵切面为绳索状，三条带状管道呈螺旋状扭曲，见图3-2-64。脐带的横切面可见“品”字形排列的二条脐动脉与一条脐静脉，血管周围见密度均匀的低回声为华通胶。超声检查很难测量脐带的长短，在观察脐带时需注意各段脐带的形态，有无过分的扭曲或打结，脐带的粗细，胶质的多少。脐带的彩色多普勒超声检查可测量脐带血流情况，并可辅助诊断脐带绕颈，见图3-2-65。

图3-2-64脐带二维声像

图3-2-65脐带彩超声像