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病例分享

21岁，本该是朝气蓬勃、活力四射激情洋溢，每日在球场上挥汗如雨，释放激情的时候，但是大学生小李却因为一场意外，被病魔折磨深度昏迷病危。家长曾经一度灰心、放弃，医院神经外科专家与患者及家属的通力合作，小李终于把“病魔”远远抛在了脑后，又能重新站立起来。

年12月的一天，小李运动后正在宿舍休息，突然间头剧烈的痛了起来，之后很快昏迷过去，身边的人呼叫不应，伴随呕吐症状，同学赶紧打，急救车送到我院急诊科就诊。

查头颅CT提示：考虑右丘脑出血并破入脑室，出血量约15ml；急诊收入院，住进了神经外科。神外专家检查发现：小李已经深昏迷，双侧瞳孔散大，直径6mm，光反射消失。对于神经外科病人来说，双侧瞳孔散大往往意味着脑疝、预后差、甚至死亡。家长得知这一可能，犹如晴天霹雳，无法接受。

丘脑出血

小李年纪轻，是家长的掌上明珠、老师的骄傲，凝聚着一家人的希望，家人恳切的希望专家们能救治小李，神外团队面临巨大的挑战。经过全科室讨论，目前小李血肿量没有达到手术的指征，可以暂时给予保守治疗。但是治疗过程中需要警惕脑积水的发生，这往往是影响病人恢复的另一障碍。可这样的担忧还是出现了，在治疗的第五天，“脑积水”真的来了。

脑室扩大-脑积水

小李出现了进行性的意识障碍加深，复查头颅CT提示双侧侧脑室变大，额角变钝，脑间质水肿加重。（脑积水：字面意思就是脑子里面积了水了。其实我们每个人的大脑都是在一个水环境里面生活，没有水就没有大脑，就没有生命。但是这个水是通过脑内自行的产生和吸收，维持一个动态平衡，过多了就是脑积水了。）

针对这样的情况，专家马上为其进行西门子核磁共振3Dspace检查（超薄层扫描）。检查发现脑积水的原因系右侧丘脑血肿压迫导致中脑导水管受压、脑脊液循环受阻。

明确了病因，知道了脑积水的原因，按照普通的做法，有两种治疗方案：第一种是行脑室外引流术（就是将脑内的水排到脑外面），这个方法的好处是简单、快捷、经济，缺点是引流管的留置时间短，如果在短时间内脑内的脑脊液循环（水路）不复通，这个引流管也要拔除，导致手术失败。

第二种是脑室腹腔分流（俗称V-P分流，也算内分流，将脑内的水排到身体的另外一个位置，包括腹腔、心房），这个方法好处就是没有第一种手术的烦恼，分流管子是终身携带，不用担心短时间脑内的脑脊液循环（水路）不复通，不得不拔除管子。缺点是费用高、管子堵塞、感染等。

技术介绍:

随着神经外科神经内镜技术的发展，该科目前引进了德国STORZ内镜系统，这样就出现了第三种方法了：通过内镜辅助行第三脑室底造瘘术（ETV）。ETV也算是内分流的一个方法，只是不需要借助分流管，它是直接打通第三脑室底部，将三脑室和脑桥前池打通，协助脑脊液避开梗阻部位，达到脑脊液改道进而治疗脑积水。

这种方法和V-P分流相比有如下优点：

1、接近生理状态

2、不容易过渡分流或分流不足

3、无分流管堵塞的风险

4、感染风险降低

5、随着身高的增长，不用担心分流管长度不足

6、成本低。

所以，ETV是治疗梗阻性脑积水的第一选择。通过与小李家长的充分沟通，明确了治疗方案，手术也就信手拈来了。

神外蓝欢副主任主刀手术

年12月26日是手术的日子，手术采取全麻。麻醉成功后，常规消毒、铺巾，分层切开头皮，钻孔，置入脑室镜，在内镜下顺利实施第三脑室底造瘘。手术顺利，时间40分钟。

脑积水消失

手术切口

第二天复查无新发的出血等手术并发症，患者脑室变小，脑积水缓解。之后在ERAS（快速康复）理念的帮助下，患者逐渐康复，现在已经能站立起来。

本来已经被死神觊觎，现在从死神手里逃脱，小李的父母亲别提有多高兴了。而神外医疗团队也是如释重负，倍感欣慰。

小李可以站立行走了

专家推荐

蓝欢

副主任医师副教授

医院神经外科科副主任

广西神经内镜专业委员会常委、崇左市医学会神经外科分会常委、广西ERAS专委会常委。曾到医院、上海医院、首都医院进修学习。

擅长微创手术治疗高血压脑出血、垂体瘤、脑积水、蛛网膜囊肿、脑囊虫病等。参与课题研究10项，其中主要负责三项，一项为“国家十三五重点研发项目”。发表论文十余篇。获得国家专利一项。

编发：宣传科

来源：神经外科

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