编译/蔡松华

▼前言

新生儿狼疮(Neonatallupus,NL)是一种被动获得的自身免疫性疾病，常发生于SSA/Ro和/或SSB/La抗体阳性母亲的后代中。

▼临床表现

此类患儿的临床表现一般是心脏传导阻滞和/或光敏性皮疹。先天性完全性心脏传导阻滞是新生儿狼疮最严重的表现。子宫内或新生儿期诊断的所有先天性完全性心脏传导阻滞病例中，80%-95%的病例是由新生儿狼疮所致。另一个心脏表现是心肌病，可单独出现，更常见的是与心脏传导阻滞一同出现，会显著增加了胎儿/新生儿死亡的风险。光过敏性皮疹常发生于头皮和眼眶周围区域。典型的皮肤表现为真皮表皮交界和皮肤附件结构的空泡改变，皮疹通常为自限性。

其他临床表现：除了皮疹和心脏异常，新生儿狼疮也可能有其他临床表现：

肝脏表现：包括无症状的肝功检查指标升高、轻度肝脾肿大、胆汁淤积和肝炎；

血液系统表现：包括贫血、中性粒细胞减少、血小板减少，以及罕见情况下有再生障碍性贫血。

神经系统表现：尚不确定是否与SSA/Ro抗体相关。多伦多的一项研究显示，87例暴露于母体SSA/Ro抗体的婴儿中，7例有脑积水，10例有大头畸形。

骨骼表现：点状软骨发育不全，X线可见骨骺的点状表现。

▼诊断

目前尚无针对新生儿狼疮的特异性诊断标准。当SSA/Ro和/或SSB/La抗体(或可能为RNP抗体)阳性母亲的胎儿或新生儿出现心脏传导阻滞和/或典型的皮疹或肝脏或血液系统表现，但无法用其他原因解释这些情况时，可作出新生儿狼疮的诊断。基于新生儿狼疮可能的心脏表现及其相关的发病率和死亡率，推荐以下的产前筛查和产后诊断。

产前筛查：对于已知有妊娠并发新生儿狼疮风险的女性，需要进行SSA/Ro和SSB/La抗体的产前筛查。抗SSA/Ro和SSB/La抗体阳性几率较大的女性包括：狼疮、干燥综合征、未分化自身免疫性疾病，或者既往妊娠发生新生儿狼疮的女性。对于存在这些可识别危险因素的女性，应在怀孕前或在妊娠期尽早进行检查。

宫内监测心脏传导阻滞情况：对于SSA/Ro和SSB/La自身抗体检测阳性的女性，在妊娠期间通过胎儿超声心动可对胎儿心脏传导阻滞进行评估。然而目前有关胎儿心脏传导阻滞的检测类型和检测频率尚无正式的指南。临床经验推荐：妊娠18周至26周期间，每周进行1次胎儿超声心动图检查，之后每隔1周进行1次，直至32周。胎儿最易患病的时期是在胎龄18周至24周期间。在这一高危时期内，正常窦性心律可在7日进展至完全性传导阻滞。妊娠26周后，新发传导阻滞的概率较低。

产后诊断：对于无器质性心脏病变的新生儿，若其存在心脏传导阻滞，则应检测其母体是否存在SSA/Ro抗体，因为80%-95%的胎儿和新生儿先天性心脏传导阻滞病例都是由这些抗体引起。8月龄内有环形或多环形皮疹和/或任何程度的心脏传导阻滞的婴儿，都应接受SSA/Ro和SSB/La抗体检测。如果患儿或其母亲检测结果阳性，则满足新生儿狼疮的诊断标准。

▼鉴别诊断

鉴别诊断包括新生儿期的多种皮疹性疾病。这些皮疹与母体SSA/Ro、SSB/La或RNP抗体无关，也与先天性心脏传导阻滞无关。

在新生儿中，单纯的多环性皮损的鉴别诊断包括以下疾病：荨麻疹、边缘性红斑、体癣、脂溢性皮炎、鱼鳞病样遗传性皮肤病。

▼治疗

1.对于二度心脏传导阻滞胎儿的母亲，建议尽早开始采用氟化糖皮质激素(口服地塞米松4mg/d或倍他米松3mg/d，二者均不会被胎盘11-β羟类固醇脱氢酶灭活)进行治疗，可以抑制相关的胸膜心包积液或胎儿水肿，从而能改善结局(Grade2C)。然而何时停止激素治疗需根据胎儿的不同反应，若胎儿有改善，则继续治疗直至妊娠结束是合理的；如果胎儿进展至三度心脏传导阻滞或治疗无效，且没有糖皮质激素治疗的其他适应证(如心肌病)，则应停止激素治疗。

2.与新生儿狼疮相关的心肌病通常也采用糖皮质激素进行治疗。

3.对于没有任何心肌炎迹象的三度心脏传导阻滞，由于尚无治疗逆转记录，所以通常不建议使用糖皮质激素治疗。此类患儿中大多数将需要心脏起搏。

4.一度心脏传导阻滞的治疗争议较多。这与一度心脏传导阻滞的定义的临界值相关。若PR间期大于毫秒，至少可以选择进行短期的糖皮质激素治疗。由于糖皮质激素治疗的风险，以及缺乏有关治疗获益的一致证据，所以一些临床医生不建议采用糖皮质激素治疗。

5.另外，对于存在SSA/Ro抗体、既往已生育了一例有新生儿狼疮心脏表现婴儿的妊娠女性，无论其健康状况如何，均采用羟氯喹(mg，口服，一日1次)进行抢先治疗(Grade2C)。对于尚未使用药物的女性，应在妊娠6周至10周期间开始使用羟氯喹。

6.完全性心脏传导阻滞高风险的新生儿治疗：对于Ⅱ度心脏传导阻滞已在子宫内逆转的婴儿，出生后有必要对其进行仔细地观察，因为即使清除母体自身抗体仍有进展为更高程度心脏传导阻滞的风险。

7.若产前筛查或胎儿监测发现有任何程度的子宫内心脏传导阻滞，则应请儿科心脏医师进行会诊。一些完全心脏传导阻滞的婴儿将需要植入脏起搏器，尤其是分娩时心率小于55次/分者。

▼远期预后

无症状的完全性心脏传导阻滞婴儿或幼儿，通常直到后来的儿童期、青春期或成人期都保持良好的状况。然而，在未植入起搏器的情况下，可能会有活动限制，甚至发生死亡。对于大多数儿童，起搏器植入后预后极好，但也可能发生心力衰竭。

资料来源

[1]JillPBuyon.Uptodate:Neonatallupus:Epidemiology,pathogenesis,clinicalmanifestations,anddiagnosis;

[2]IzmirlyPM,SaxenaA,SahlSK,etal.Assessmentoffluorinatedsteroidstoavertprogressionandmortalityinanti-SSA/Ro-associatedcardiacinjurylimitedtothefetalconductionsystem.AnnRheumDis;75:.

[3]BrucatoA,CimazR,CaporaliR,etal.Pregnancyout







































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